Hvilken effekt har akupunktur på postoperative skuldersmerter?

Titel

Hvilken effekt har akupunktur på postoperative skuldersmerter?

Forfattere

Maria Østergaard Olsen og Christina Eddy Fysioterapeuter, Herlev Hospital
Anders Vinther, udviklingsfysioterapeut, Herlev Hospital  

Publiceringsdato

8. april 2014

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Postoperative smerter i skulderen ses ofte som en komplikation i det efterfølgende fysioterapeutiske genoptræningsforløb. Smerterne kan forhindre patienterne i at opnå fuld range of motion (ROM), fuld styrke og daglige aktiviteter over den opererede arm, og kan derved give en forlængelse af genoptræningsforløbet.

Skulderpatienter tilbydes som oftest en medicinsk smertepakke i forløbet efter en operation. En relativt let tilgængelig beskrivelse af de oftest anvendte medicinske analgetika findes på American Academy of Orthopaedic Surgeons hjemmeside (http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00650). Her nævnes akupunktur blandt andet som et muligt supplement til den medicinske behandling.

Akupunktur er ofte anvendt til behandling af kroniske skuldersmerter om end et Cochrane review (1) ikke fandt overbevisende evidens for effekten. Nyere studier (2,3,4) indikerer positiv effekt af akupunktur på smerter, medicinforbrug og ROM ved kroniske skulderlidelser. Det virker derfor oplagt at undersøge om akupunktur kan have tilsvarende positiv effekt postoperativt. Mekanismerne bag den smertestillende effekt af akupunktur er imidlertid uklare, men akupunktur formodes at have en central og perifer effekt på nervesystemet (1). Derudover er der fortsat ikke evidens for at akupunktur i det hele taget virker bedre end placebo (5), og der kan derfor stilles spørgsmålstegn ved, om det er selve ”behandlingsritualet” i højere grad end nålenes påvirkning, der forårsager effekten (5). Dette understøttes af et nyere dansk studie (6), der fandt signifikant smertelindring hos personer, der troede, at de fik rigtig akupunktur uanset om de fik placebo eller rigtig akupunktur.

Uanset virkningsmekanisme er spørgsmålet, om man vil kunne anvende akupunktur i smertelindrende øjemed til skulderopererede patienter, for derved at kunne opnå bedre kvalitet og fremgang i den postoperative genoptræning, interessant.  

Det kliniske spørgsmål

Hvilken effekt har akupunktur til postoperative skuldersmerter*

*Definition: Postoperative skuldersmerter: Smerter op til 3 mdr. efter kirurgisk indgreb i skulderen - både åben kirurgi og artroskopi for diagnoser i bevægeapparatet

Inklusionskriterier

Patienter over 18 år opereret i skulder for en ortopædkirurgisk diagnose. Mindre end 3 mdr. efter operation.

Intervention: Akupunktur for smertelindring

Outcome: Smerte

Søgestrategi

Der blev søgt i følgende databaser: Medline (1966-), EMBASE (1986-), CINAHL (1996-) Cochrane Library (Cochrane Database of Systematic Reviews (CSDR); Cochrane Controlled Trials Register (CCTR); Database of Abstracts of Review of Effectiveness (DARE)).

Søgedato: Dato 20.09.2013. Begrænsninger: Sprog: Engelsk, Skandinavisk, Tysk. Ingen begrænsninger vedr. publikationstype og publikationstidspunkt.

Søgeresultat og udvælgelse af artikler:

Der findes i alt 59 studier i Medline, 24 i Cinahl, 122 i Embase og 71 i Cochrane

3 reviewere (CE, AV og MØO) foretog gennemlæsning af titel og abstrakt. Herefter inkluderedes 2 studier til gennemlæsning i ”full text”

Gilbertson B. et al. Acupuncture and arthroscopic acromioplasty. Journal of Orthopaedic Research 21 (2003) 752-758 (7)

Ward U. et al. Acupuncture for postoperative pain in day surgery patients undergoing arthroscopic shoulder surgery. Clinical Nursing Research 2013 22: 130 originally published online 27 july  2012 (8)

Kritisk bedømmelse

Gilbertson et al. inkluderer 40 skulderopererede (Artoskopisk Acromioplastik) patienter - 24 kvinder og 16 mænd i alderen 20-62 år.  Målet med studiet var at sammenligne ”real” akupunktur (RA) med ”sham” akupunktur (SA) og patienterne randomiseredes i 2 grupper med 20 i hver.

Akupunkturbehandling fandt sted 3 gange ugentligt i en måned med start ca. en uge postoperativt. Den primære outcome measure var skulderfunktion (UCLA-shoulder score) målt ugentligt gennem behandlingsperioden samt efter 4 mdr. Derudover registreres VAS, forbrug af smertestillende og ROM før hver akupunkturbehandling samt efter 4 mdr. HSQ-2 (SF-36) blev besvaret før operation og efter 4 mdr.

Patienter i RA gruppen scorede signifikant bedre på UCLA shoulder scale end patienter i SA gruppen gennem behandlingsforløbet og ved 4 mdr. VAS og selvrapporteret brug af smertestillende blev ligeledes signifikant bedre i RA-gruppen i løbet af behandlingsperioden og ved 4 mdrs. Follow-up. RA patienter viste signifikant bedre abduktion end SA patienter. I health status questionaire scorede RA gruppen signifikant højere end SA gruppen i samtlige domæner relateret til funktion og smerte ved 4 mdr. follow-up.

Den interne validitet vurderet med Cochrane Risk of Bias Tool er høj idet randomiseringen er veludført og skjult (consealment of allocation). Desuden er patienter og behandlere med undtagelse af akupunktøren blindede. De fleste (inkl. den primære) outcome measure var selvrapporterede og dermed foretaget blindet, da patienterne var blindede. ROM målingerne antages at være udført af den blindede fysioterapeut. Det skal bemærkes at 4 patienter droppede ud af studiet i den første uge og 1 patient efter 10 behandlinger, alle fra ”sham gruppen”. De første 4 patienter ekskluderedes fra studiet og data analyseres uden dem, hvorimod den sidste patient blev analyseret efter ”intention to treat”. Derudover er kun HSQ-2 målt præ-operativt og data er ikke præsenteret så det er muligt at sammenligne grupperne præ-operativt. Det er blot nævnt i diskussionen at RA-gruppen scorede signifikant højere end SA-gruppen i selvvurderet helbred men at dette ikke påvirkede resultatet i en justeret analyse.

Ekstern validitet: Patientgruppen er forholdsvis lille men relativt veldefineret, 80 % af adspurgte patienter deltog og 12.5 % droppede ud. Det er dog ikke muligt at reproducere akupunkturbehandlingen.

Studiet viste at såvel selvvurderet funktion som smerte og helbredsrelateret livskvalitet var bedre i gruppen, der fik rigtig akupunktur i det postoperative forløb.

Ward et al. inkluderede i alt 22 konsekutive dagkirurgiske patienter, 14 mænd og 8 kvinder (over 17 år), planlagt til at undergå artroskopisk skulderkirurgi – enten akromioplastic eller Bankart. Målet med studiet var at undersøge effekten af akupunktur på postoperative smerter ud fra et quasi-experimentalt design. 10 patienter modtog interventionen og 12 udgjorde kontrolgruppen. Der er ikke registreret nogen ”drop outs”.

De inkluderede patienter modtog akupunktur på velbeskrevne punkter ved ankomst til det Perioperative afsnit (POA), behandlingen varede 30 min. Patienternes smerte blev målt på en 11 point Numeric Rating Scale, 30 min. efter ankomst til POA, ved 60 min. 90 min. og den første postoperative dag (POD 1). På POD 1 blev patienterne yderligere spurgt til deres søvnkvalitet i det 1 postoperative døgn.

Der observeredes en tendens til lavere smerteniveau i akupunkturgruppen. Det eneste tidspunkt der sås en signifikant forskel var ved smertemålingen på POD 1.  Søvnkvaliteten viste sig desuden at være signifikant bedre hos akupunkturgruppen.

Når man sammenlignede patienter der var Bankart opererede var der signifikant forskel på smerteniveau ved både 60 min. og POD1.

Den interne validitet vurderet med Cochrane Risk of Bias Tool er lav, idet der ikke er tale om et randomiseret studie. I ulige uger rekrutteredes til den ene gruppe og i lige uger til den anden. Randomiseringen var således ikke skjult, og der var ingen blinding. Derudover indgik 4 patienter opereret med akromioplastic  i studiet, og de var alle i kontrolgruppen.   

Ekstern validitet: Patientgruppen er relativt veldefineret men meget lille, der er ikke registreret nogen drop out, og patienterne er konsekutivt optaget. Akupunkturbehandlingen er velbeskrevet med akupunkturpunkter, behandlingstid og påvirkning af nåle, hvilket gør det muligt at reproducere behandlingen.

Studiet viser, at der er signifikant smertelindring på dag 1 efter artroskopisk skulderoperation i akupunkturgruppen. Dog er studiet lavet på en meget lille patientpopulation og der høj risiko of bias, da der ikke er tale om et randomiseret studie.

Samlet vurdering samt konklusion

Der er inkluderet et randomiseret studie med lav risiko for bias og et lille ikke-randomiseret kontrolleret studie med høj risiko for bias. Begge studier fremstår med positiv effekt på smertelindring ved brug af akupunktur til postoperative skuldersmerter. Studierne er meget forskellige idet akupunktur udføres umiddelbart postoperativt i Ward et al., hvor smerten registreres det første døgn mens Gilbertson et al. Først starter behandlingen 3-8 dage postoperativt. Til gengæld fortsættes behandlingen i en måned (3 gange pr. uge) og der er follow-up efter 4 mdr.

Det kan således konkluderes at der muligvis kan være en smertelindrende effekt af akupunktur det første døgn efter artroskopisk skulderoperation, men at yderligere studier med stor sandsynlighed vil kunne ændre på dette. Derimod er der nogen evidens for at akupunkturbehandling i tillæg til fysioterapi de første 4-5 uger efter artroskopisk akromioplastic kan dæmpe smerter og øge funktion sammenlignet med fysioterapi alene. 

Den kliniske implikation af denne CAT er, at der ses muligheder for at akupunktur kan have en smertelindrende effekt på postoperative skuldersmerter. Der er dog behov for yderligere studier for at højne evidensen og belyse emnet.

Der er ved de nævnte studier ikke registreret nogen skadelig effekt af akupunktur til postoperative skulderpatienter. Akupunktur til smertelindring for postoperative skulderpatienter kan derfor godt anvendes i praksis, men evidensen for effekten ikke er overbevisende

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Ingen fagpolitiske eller økonomiske interessekonflikter.

Referencer

1. Green S, Buchbinder R, Hetrick SE, Acupuncture for shoulder pain (Review), The Cochrane Collaboration, published in The Cochrane Library 2005, Issue 2
2. Guerra de Hoyos JA, Andrés Martín Mdel C, Bassas y Baena de Leon E, Vigára Lopez M, Molina López T, Verdugo Morilla FA, González Moreno MJ. Randomised trial of long term effect of acupuncture for shoulder pain. Pain. 2004 Dec;112(3):289-98
3. Vas J, Ortega C, Olmo V, Perez-Fernandez F, Hernandez L, Medina I, Seminario JM, Herrera A, Luna F, Perea-Milla E, Mendez C, Madrazo F, Jimenez C, Ruiz MA, Aguilar I. Single-point acupuncture and physiotherapy for the treatment of painful shoulder: a multicentre randomized controlled trial. Rheumatology (Oxford). 2008 Jun;47(6):887-93
4. Molsberger AF, Schneider T, Gotthardt H, Drabik A. German Randomized Acupuncture Trial for chronic shoulder pain (GRASP) - a pragmatic, controlled, patient-blinded, multi-centre trial in an outpatient care environment. Pain. 2010 Oct;151(1):146-54
5. Madsen M, Gøtzsche P, Hróbjartsson A, Acupuncture treatment for pain: systematic review of randomised clinical trials with acupuncture, placebo acupuncture, and no acupuncture groups, BMJ 2009; 338:a3115
6. Vase L, Baram S, Takakura N, et al. Specifying the nonspecific components of acupuncture analgesia. Pain. 2013 
7. Gilbertson B. et al. Acupuncture and arthroscopic acromioplasty. Journal of Orthopaedic Research 21 (2003) 752-758
8. Ward U. et al. Acupuncture for postoperative pain in day surgery patients undergoing arthroscopic shoulder surgery. Clinical Nursing Research 2013 22: 130 originally published online 27 july  2012