Kognitiv tilgang i tillæg til fysioterapi til patienter med lændesmerter

Titel

Kognitiv tilgang i tillæg til fysioterapi til patienter med lændesmerter.

Speciale

Muskuloskeletale lidelser

Forfatter

Bibi Dige Heiberg, Cand. Scient. Fys. IOB, SDU

Publiceringsdato

25. september 2020

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Hovedparten af jordens befolkning oplever på et eller andet tidspunkt i livet smerter i ryggen, og på verdens plan er rygsmerter førende årsag til invaliditet (1–3).

Forståelsen af rygsmerter har parallelt med problemets vækst undergået en dramatisk udvikling fra patoanatomiske forklaringsmodeller til holistiske biopsykosociale tilgange og tidligere tiders firkantede skelnen mellem akutte, sub-akutte og kroniske rygsmerter, er i dag afløst af et mere nuanceret billede af rygsmerters forløb(4). Begreber som fluktuerende, persisterende og tilbagevende smerter har banet vejen for yderligere perspektiver på fænomenet ondt i ryggen som i dag nærmere opfattes som et symptom end en sygdom i sig selv (4).

Behandling af rygproblemer er trods omfattende forskning kendetegnet ved begrænsede effektstørrelser og uendelig variation i såvel behandlingsmodaliteter som kreative kombinationer af disse (5–7). Groft sagt ved vi, at træning virker bedre end ingenting, uagtet hvilken form for træning og jo mere kompleks og vedvarende problematik, jo mere synes multidisciplinær biopsykosocial indsats velegnet (8,9).

Konsensus eksisterer blandt fagprofessionelle om, at rygsmerter er en multifacetteret og kompleks størrelse med betydelig indvirkning på den enkeltes hverdagsliv og livskvalitet (10). Mange studier påpeger sammenhænge mellem øget risiko for kronicitet og psykologiske faktorer som depression, angst og stress (11–14). Begreber som katastrofering, egenomsorg (self-efficacy), nervøsitet (anxiety), anspændthed (hyper vigilance) og adfærd betinget af angst for bevægelse/smerte (kinesiofobi/fear-avoidance) er efterhånden hverdagssprog blandt fysioterapeuter. Behandling af rygpatienter efter gældende retningslinjer fordrer således kompetencer fra psykologiens felt til netop at facilitere håndtering af kognitive aspekter af rygsmerter. (1 )

Men hvad er det videnskabelige belæg for, at man som fysioterapeut opnår yderligere effekt i behandlingen af rygpatienter, ved at tilføje kognitive eller psykologiske interventioner til den almindelige rygbehandling?

Det kliniske spørgsmål

Hvilken langtidseffekt har kognitivt baseret intervention i tillæg til fysioterapeutisk behandling til patienter med vedvarende og eller tilbagevende lændesmerter sammenlignet med fysioterapi alene målt på funktionsevne?

Inklusionskriterier

Studiedesign: I prioriteret rækkefølge: Kliniske retningslinjer, Reviews, RCT

Patientgruppe: Personer over 18 med vedvarende (mere end 3 mdr.) eller tilbagevendende rygsmerter.

Intervention: Kognitivt baseret intervention i tillæg til fysioterapi udført af fysioterapeuten, fx ACT, CBT eller CFT.

Comparison: Fysioterapi

Outcome: Funktionsevne målt ved min 6 mdr. followup.

Søgestrategi

Der søges i Medline (via Pubmed), Psychinfo og Cochrane Cental d. 4. april 2018.

Søgeprofil for Pubmed:  

Pubmed: 99 hits, Psych info: 3 hits, Cochrane central: 79. I Endnote fjernes 62 hits grundet publicering før 2013, idet disse tolkes som forældede. Resterende 181 screenes via titel/abstrakt ud fra inklusionskriterier, hvoraf 177 frasorteres grundet duplikat, forkert formål eller studiedesign. Følgende studier gennemlæses i fuldtekst:

1. Linden et al. 2014 (15)
2. Baez et al. 2017 (16)
3. Monticone et al (17)

I studierne af Linden og Monticone blev den kognitive behandling ikke udført af den trænende terapeut, men af henholdsvis psykolog og specialuddannet læge hvorfor studierne ekskluderes. Referencelister til begge studier gennemgås for yderligere studier uden held.

Følgende studie inkluderes og kvalitetsvurderes ud fra ROBIS(18) og GRADE (19):

“Evaluation of Cognitive Behavioral Interventions and Psychoeducation Implemented by Rehabilitation Specialists to Treat Fear-Avoidance Beliefs in Patients With Low Back Pain: A Systematic Review. Baez S, Hoch MC, Hoch JM.”

Kritisk bedømmelse

Studiets formål var at lokalisere, kritisk vurdere og syntetisere foreliggende evidens vedrørende effekt af kognitiv adfærdsterapi og psykoedukation, målt på fear-avoidance beliefs og kinesiofobi, når behandlingen udføres af rehabiliteringsspecialister og sammenlignes med kontrol behandling bestående af standard fysioterapi.

Baez et al demonstrerer systematik og omhu i formål, opstilling af in- og eksklusionskriterier, litteratursøgning samt udvælgelse af studier og dataekstraktion. Der er lavet grundig gennemgang af inkluderede RCT-studier ifht risk of bias, som samlet af forfatterne vurderes af moderat til høj kvalitet. Ved kritisk gennemgang af studiet med ROBIS findes unclear risk of bias grundet følgende: det fremgår ikke om der er publiceret en protokol, der er ikke søgt i Cochrane central og trods omfattende dataekstraktion er der ikke lavet en Meta-analyse med forrest plot og vurdering af heterogenitet samt small-study bias via Funnel plot, men i stedet en syntese af samtlige effektestimater beregnet med Hedges g og 95 % konfidensintervaller.

Samlet vurdering samt konklusion

I syntesen af estimater finder Baez et al inkonsistente effektstørrelser for samtlige outcome (FABQ-PA, FABQ-W, ODI, Pain, RMDQ, BBQ, VAS, RM-18, VAS, HRQL, PINRS, HSCL, ROM) svingende fra 0,00 til -1,48 med varierende og primært usignifikante konfidensintervaller. De konkluderer at der i 10 ud af 39 estimater er høj effektstyrke med signifikante konfidensintervaller, men dette på tværs af forskellige effektmål som funktionsevne, livskvalitet, smerte og fear-avoidance, samt meget svingende opfølgningsperiode. Det synes problematisk at sammenholde resultaterne alene ud fra hvor der er fundet størst effekt og det kan diskuteres hvad denne syntese egentlig fortæller.

Alle inkluderede RCT-studier i det systematiske review, rapporterer funktionsscorer og effektstørrelserne er i 4 ud af 5 tilfælde lave (Hedges g < 0,5) med konfidensintervaller der krydser 0. I et enkelt studie findes statistisk signifikant høj effekt med Hedges G -0,91 (95 % CI -1,22;-0,48) ved 12 mdr. opfølgning på ODI. Den samlede evidens for effektmålet funktionsevne, vurderes ved hjælp af GRADE af lav kvalitet. Dette primært grundet alvorlig risiko for inkonsistens, idet studierne ikke har anvendt samme intervention eller måleredskab, der er stor variation i effektstørrelser og konfidensintervaller overlapper ikke for alle inkluderede studier. Derudover er 4 ud af 5 studier små og med kun 5 studier inkluderet er der risiko publikationsbias.

Baseret på ovenstående effektestimater og kvalitetsvurdering af evidens, er det ikke muligt at give entydige anbefalinger vedrørende kognitivt baseret intervention i tillæg til fysioterapi til rygpatienter med henblik på bedring af funktionsevne.

Et enkelt studie af god kvalitet viser lovende resultater, men der er behov for yderligere studier af god kvalitet og samme design for at vurdere den reelle effekt.

Referencer

1. Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, Louw Q, Ferreira ML, Genevay S, et al. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet. 2018/03/27. 2018;
2. Sundhedsstyrelsen. Sygdomsbyrden i Danmark. Sygdomsbyrden i Danmark. 2015;(2):384.
3. March L, Smith EUR, Hoy DG, Cross MJ, Sanchez-Riera L, Blyth F, et al. Burden of disability due to musculoskeletal (MSK) disorders. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2014;28(3):353–66.
4. Kongsted A, Kent P, Axen I, Downie AS, Dunn KM. What have we learned from ten years of trajectory research in low back pain? BMC Musculoskelet Disord. 2016;17(1).
5. Vibe Fersum K, O’Sullivan P, Skouen JS, Smith A, Kvale A. Efficacy of classification-based cognitive functional therapy in patients with non-specific chronic low back pain: a randomized controlled trial. Eur J Pain. 2013;17(1):916–28.
6. Hill JC, Dunn KM, Lewis M, Mullis R, Main CJ, Foster NE, et al. A primary care back pain screening tool: Identifying patient subgroups for initial treatment. Arthritis Care Res. 2008;59(5):632–41.
7. O’Sullivan P. Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: Maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Vol. 10, Manual Therapy. 2005. p. 242–55.
8. Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A, Smeets RJ, Ostelo RW, Guzman J, et al. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain: Cochrane systematic review and meta-analysis. Bmj. 2015/02/20. 2015;350:h444.
9. Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW. Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2005/07/22. 2005;(3):Cd000335.
10. O’Sullivan P, Caneiro JP, O’Keeffe M, O’Sullivan K. Unraveling the Complexity of Low Back Pain. J Orthop Sport Phys Ther. 2016/11/03. 2016;46(11):932–7.
11. Bunzli S, Smith A, Schütze R, Lin I, O’Sullivan P. Making Sense of Low Back Pain and Pain-Related Fear. J Orthop Sport Phys Ther [Internet]. 2017;47(9):628–36.
12. Wertli MM, Rasmussen-Barr E, Weiser S, Bachmann LM, Brunner F. The role of fear avoidance beliefs as a prognostic factor for outcome in patients with nonspecific low back pain: a systematic review. Spine J. 2014/01/15. 2014;14(5):816–36.e4.
13. Nijs J, Lluch Girb??s E, Lundberg M, Malfliet A, Sterling M. Exercise therapy for chronic musculoskeletal pain: Innovation by altering pain memories. Man Ther. 2015;20(1).
14. Alhowimel A, AlOtaibi M, Radford K, Coulson N. Psychosocial factors associated with change in pain and disability outcomes in chronic low back pain patients treated by physiotherapist: A systematic review. SAGE Open Med. 2018/02/17. 2018;6:2050312118757387.
15. Linden M, Scherbe S, Cicholas B. Randomized controlled trial on the effectiveness of cognitive behavior group therapy in chronic back pain patients. J Back Musculoskelet Rehabil . 2014/08/07. 2014;27(4):563–8.
16. Baez S, Hoch MC, Hoch JM. Evaluation of Cognitive Behavioral Interventions and Psychoeducation Implemented by Rehabilitation Specialists to Treat Fear-Avoidance Beliefs in Patients With Low Back Pain: A Systematic Review. Arch Phys Med Rehabil . 2017/12/17. 2017;
17. Monticone M, Ambrosini E, Rocca B, Cazzaniga D, Liquori V, Pedrocchi A, et al. Group-based multimodal exercises integrated with cognitive-behavioural therapy improve disability, pain and quality of life of subjects with chronic neck pain: A randomized controlled trial with one-year follow-up. Clin Rehabil. 2016;
18. Whiting P, Savović J, Higgins JPT, Caldwell DM, Reeves BC, Shea B, et al. ROBIS: A new tool to assess risk of bias in systematic reviews was developed. J Clin Epidemiol [Internet]. 2016 Jan [cited 2018 Apr 5];69:225–34. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26092286
19. Guyatt GH, Oxman AD, Schünemann HJ, Tugwell P, Knottnerus A. GRADE guidelines: A new series of articles in the Journal of Clinical Epidemiology. J Clin Epidemiol. 2011 Apr 64(4):380–2.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Undertegnede erklærer at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT:

Fagpolitiske: Nej

Økonomiske: Nej