Træning til patellofemoralt smertesyndrom

Speciale

Rehabilitering, muskuloskeletale lidelser, idræt.

Forfatter

Mia Boye Nyvang, B.Pt., stud. cand. scient. phys.

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Denne CAT er udarbejdet i forlængelse af en praksisobservationsrapport (POR). Baggrunden for det kliniske spørgsmål udspringer af et patientforløb, hvori der søges svar på effekten af træningsterapi til unge med patellofemorale smerter. Det kliniske spørgsmål fokuserer på smerter, da dette er et centralt aspekt ved PFP og for patienten i denne POR. Disse smerter kommer til udtryk under mange hverdagsaktiviteter såsom gang, løb, cykling og squats (2–4). PFP menes at stå for 25-40% af alle knæ-problemer der ses i klinikken (1). Incidensen af PFP vurderes til at være 22/1000 personer/år (5). Det er en multifaktoriel diagnose der rammer både piger og drenge, primært sportsaktive i alderen 15-25 år (1,4,6,7). Piger er dog 2-4 gange mere tilbøjelige til at udvikle PFP end drenge (5,6,8). Flere systematiske reviews har beskrevet, at træningsterapi kan lindre smerterne forbundet med PFP (2,11–13). Patienten i nærværende POR udtrykker flest smerter under fysisk aktivitet, hvorfor effekten af træningsterapi på dette punkt bliver centralt at afdække gennem søgningen.

Det kliniske spørgsmål

Hvad er effekten på smerter under aktivitet af træningsterapi til unge <18 med patellofemoralt smertesyndrom sammenlignet med ingen træning?

Inklusionskriterier

Studiedesign: Systematiske reviews eller RCT-studier.
Patientgruppe: Unge <18 år med PFP.
Intervention: Træningsterapi
Effektmål: Smerter.
Datobegrænsning: Efter maj 2014.
Sprog: Dansk/engelsk/svensk/norsk.

Søgestrategi

Der er søgt i Medline, Cochrane Library, Cinahl og Embase 1. marts 2016. Der er ved en indledende søgning til praksisobservationsrapporten fundet et Cochrane review og metaanalyse med seneste søgning i maj 2014 (2). Der er derfor en datobegrænsning fra denne periode på søgninger i alle databaser.

MEDLINE: 25 hits. Embase: 76 hits. Cochrane Central Register of Controlled Trials (Central): 4. Cinahl: 3 hits. Titler sammenholdes, og 3 dubletter fjernes. Der læses titel/abstract, og 83 ekskluderes på baggrund af inklusionskriterierne.

De resterende 12 artikler læses, og 8 ekskluderes på baggrund af samme kriterier som ovenfor. 3 af de 4 artikler der er inkluderede, er systematiske reviews der er nyere end Van der Heijden et al (11–13). Ved en screening indeholder Alba-Martìn et al (12) og Clijsen et al (13) ikke nær så omfattende en søgestrategi som Van der Heijden et al, hvorfor de ekskluderes. Der blev lokaliseret et Cochrane review af Heintjes et al (11) som blev publiceret på samme tidspunkt som Van der Heijden et al. Heintjes et al blev dog fjernet fra Cochrane igen, da Van der Heijden blev vurderet til at være af højere kvalitet, hvorfor Heintjes et al også ekskluderes fra denne CAT.

Følgende artikler danner grundlag for nærværende CAT:

1. Van der Heijden et al, 2014 (2)
2. Rathleff M. et al, 2014 (28)

Kritisk bedømmelse

Det systematiske review er evalueret ved hjælp af AMSTAR (33), og RCT-studiet er evalueret ved hjælp af Cochranes værktøj for Risk of Bias (34).

Van der Heijden, 2014

Formålet med reviewet er at klarlægge fordele og ulemper af træningsterapi som middel til at mindske smerter i knæene og øge funktionen for patienter med patellofemoralt smertesyndrom. De inkluderer RCT-studier der evaluerer effekten af træningsterapi på smerter, funktion og helbredelse hos unge og ældre i alderen 16-40 år. Van der Heijden et al inkluderer studier der sammenligner træningsterapi med ingen træningsterapi eller med andre ikke-operationelle tiltag. Metaanalysen 1,1 der er relevant for denne CAT indeholder 375 patienter. Analysen evaluerer smerter under aktivitet målt ved VAS og NRS. De benytter en random effect model og får et samlet resultat for SMD = -1,46 [-2,39, -0,54] til fordel for intervention. GRADE af evidensen vurderes til at være lav målt på smerter under aktivitet på både kort og lang sigt. De downgrader på grund af risk of bias i form af manglende blinding, imprecision grundet en lille sample size og en høj inconsistency på I2 74%.

I AMSTAR scorer Van der Heijden 11/11. Der var ikke lavet et funnel-plot til at vurdere publikationsbias, men det var fordi der var færre end 10 studier i hver analyse. De ønsker at lave et funnel-plot i fremtiden såfremt mængden af studier passer dertil. Konklusionen på spørgsmålet der er relevant for denne CAT er at, omend kvaliteten af studierne der foreligger på området er af lav kvalitet, så er resultaterne konsistente. Man kan med fordel behandle PFP med træningsterapi, da det kan resultere i et klinisk relevant fald i smertesymptomer under aktivitet, både på kort og lang sigt.

Rathleff M. et al. 2014

Formålet med RCT-studiet er at sammenligne smerteundervisning med smerteundervisning plus træningsterapi. Der inkluderes 121 danske unge i alderen 15-19 år diagnosticeret med PFP på baggrund af specifikke kriterier. Der er overvejende piger i begge grupper. Patienterne udvælges ved hjælp af et spørgeskema sendt rundt til 4 gymnasier. Deltagerne cluster randomiseres. Forsker, statistiker og patient er ikke blindet. Personerne der indhenter spørgeskemaerne er blindet. Kontrolgruppen modtager én til én undervisning med sine forældre á 30 minutters varighed og får en folder med hjem. Interventionsgruppen modtager en blanding af holdtræning og hjemmetræning ud over smerteundervisning. De tilbydes 42 træningssessioner ved siden af hjemmetræningen, der skal finde sted de dage hvor de ikke træner på hold. Studiets primære outcome evalueres på en 7 points Likert skala der udrykker ”recovery” og NNT. Ved 12 måneder er OR = 1.73 (1,02 ; 2,93), NNT på 11. Ved 24 måneder er OR 2.52 (1,65 ; 3,86) NNT på 5. Ved hjemmetræning isoleret set siger Rathleff et al at tre gange hjemmetræning om ugen fører til en øget sandsynlighed for ”recovery” OR = 4.48 (2,79-7,21). Konklusionen er, at unge der træner og får smerteundervisning har færre smerter end unge der modtager smerteundervisning.

Den interne validitet vurderes til at være lav, da hverken forsker, patient eller statistiker er blindet. De skriver de laver intention-to-treat, men ikke hvordan det udføres. Alle der svarer på spørgeskemaet er med i analysen, så deltagerantallet i grupperne varierer for hver måned. Man må derfor formode at sammenligningsgrundlaget er forskelligt ved målingerne. Der udbydes som skrevet 42 træningssessioner, med en median på 8.5 træningssessioner. Der var derudover en median på 25 ud af 69 for hjemmetræning. Umiddelbart kunne dette vidne om at ”lidt er også godt”. Det kan også være en form for regression towards the mean i takt med at tiden går, da kontrolgruppen kortvarigt også oplever bedring over de 24 måneder.

Den eksterne validitet vurderes til at være lav. Det er danske unge der deltager i studiet, men det er uvist hvor meget de hver især har trænet, hvorfor det kan være svært at overføre til praksis.

Samlet vurdering samt konklusion

I denne CAT er der inkluderet et systematisk review og et RCT-studie. Selvom det vurderes at Rathleff et al har en lav intern validitet, bekræfter det resultaterne fra metaanalysen af Van der Heijden et al. Træning til patienter med PFP kan være med til mindske de smerter patienterne oplever både på kort og lang sigt. Ud fra GRADE vurderes evidensen til at være af lav kvalitet, men konsekvent. Kvaliteten er lav på grund af risiko bias på grund af manglende blinding, uvished omkring allokering samt en høj heterogenitet og manglende præcision.

Konklusionen på baggrund af de inkluderede studier er, at behandleren med fordel kan benytte træningsterapi til at mindske smerter under aktivitet hos patienter med PFP.

Referencer

• Van der Heijden RA, Lankhorst NE, van Linschoten R, Bierma-Zeinstra SMA V, M M. Exercise for treating patellofemoral pain syndrome (Review). The Cochrane Library. 2015. p. 203.
• Rathleff M et al. Exercise during school hours when added to patient education improves outcome for 2 years in adolescent patellofemoral pain: a cluster randomisedtrial. BMJ. 2014;(49):406–12.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Undertegnede erklærer hverken at have fagpolitiske eller økonomiske interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT.