Udskudt ACL-rekonstruktion hos yngre idrætsaktive

Titel

Udskudt kirurgisk anterior cruciate ligament (ACL)-rekonstruktion hos yngre idrætsaktive med ACL – ruptur uden menisk involvering nedsætter ikke den fysiske funktion målt efter 12 måneder.

Forfattere

Lektor Hans Lund, fysioterapeut, Syddansk Universitet
Forskningsfysioterapeut Carsten Juhl, Syddansk Universitet
Forskningsfysioterapeut Jane Andreasen, Ålborg Sygehus

Publiceringsdato

19. oktober 2011

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Kirurgisk rekonstruktion efter hel eller delvis overrivning af ACL har været betragtet som en nødvendighed for at opnå tilstrækkelig god fysisk funktion, til at patienterne efterfølgende kan vende tilbage til idrætsaktiviteter eller arbejde, der stiller store krav til knæstabilitet (Spindler 2008, Thorstenson 2009, Swirtun 2006).

Genetablering af den tibio-femorale balance ved tidlig kirurgisk intervention efter ACL-skade menes at nedsætte risikoen for menisk og bruskskader som er associeret med udvikling af knæartrose (Finsterbush 1990, Barry 1995).

I modsætning hertil giver udskudt kirurgisk ACL-rekonstruktion mulighed for at tilbyde fysisk træning og rehabilitering (Risberg 2007).Gentofte Hospital tilbyder et tværfagligt (læge og fysioterapeut) rehabiliteringsforløb inden ACL-rekonstruktion med henblik på sikre patienten det optimale rehabiliteringsforløb inden beslutning om operation træffes.

Spørgsmålet er om der er evidens for at ACL rekonstruktionen kan udskydes uden risiko for tab af fysisk funktion.

Det kliniske spørgsmål

Hvilken effekt har udskudt kirurgisk ACL-rekonstruktion for det fysiske funktionsniveau hos patienter med akut ACL skade målt efter 12-24 måneder?

Inklusionskriterier

Studietype: Randomiserede kontrollrede studier (RCT) eller systematisk review
Patientgruppe: Yngre (18-35 år) idrætsaktive med akut ACL- skade uden involvering af menisk og bagerste korsbånd.
Intervention: Tidlig kirurgisk ACL-rekonstruktion inklusive rehabilitering sammenlignes med struktureret rehabilitering efterfulgt af udskudt (minimum 2 måneder) kirurgisk ACL-rekonstruktion.
Effektmål: Fysisk funktion målt efter 12 – 24 måneder

Søgestrategi

Der søges i følgende databaser: Medline, EMBASE, CINAHL og Cochrane Library (Cochrane Database of Systematic Reviews (CSDR); Cochrane Controlled Trials Register (CCTR); Database of Abstracts of Review of Effektiveness (DARE)).

Søgedato 25. oktober 2011. Søgningen er begrænset til ”Randomized Controlled Trials” og ”Systematic Reviews” og ”Meta-analysis” i funktionen Limits. Der var ingen begrænsninger i publikationstidspunkt og sprog.

Søgeresultat: Der findes i alt 21 studier i Medline, 3 i CINAHL, 1 i DARE og 14 Cochrane Controlled Trials Register, 22 I EMBASE i alt 38 forskellige studier. To reviewere (HL og CJ) gennemlæste titel og abstrakt uafhængigt af hinanden. Ved denne gennemlæsning af titel og abstrakt ekskluderes 34 studier og ved gennemlæsning af de resterende 4 artikler (Frobell 2010, Raviraj 2010, Bottoni 2008, Meighan 2003) i 'full text' inkluderede de to reviewere (HL og CJ) endeligt to studier:
1. Frobell et al. 2010
2. Meighan et al. 2003

Bottoni et al. ekskluderes, da de inkluderede patienter er militærpersonale og deres pårørende og Raviraj et al. ekskluderes da operationen kun er udskudt til 4 -6 uger efter ACL-skade.

Kritisk bedømmelse

Frobell et al. inkluderer 121 yngre sportsaktive patienter med akut ACL-skade uden involvering af menisk og kolaterale ligamenter. Tidlig kirurgisk ACL-rekonstruktion inklusive struktureret rehabilitering efter operation, sammenlignes med struktureret rehabilitering efterfulgt udskudt kirurgisk ACL-rekonstruktion til yngre (18-35 år) idrætsaktive med akut ACL-skade.

Funktionsniveauet efter 3, 6, 12 og 24 måneder måles med KOOS (eksklusiv ADL-skala), SF-36 og Tegners score. Derudover måles knæinstabilitet med KT-1000, Lachman test og pivot shift test og antallet af bivirkninger (meniskgener, hævelse, knæinstabilitet etc.) registreres.
36 patienter i udskudt ACL rekonstruktions gruppen var ikke opereret efter 24 måneder.

Der findes ikke forskel i funktionsniveau målt på det primære effektmål KOOS efter 12 og 24 måneder. Der er ligeledes ikke forskel i de secundære funktionsmål efter 24 måneder på. Der er en tendens til flere alvorlige gener i gruppen med udskudt ACL rekonstruktion (40 vs. 26), primært subjektiv og målt knæinstabilitet og meniskgener, hvorimod der var flere mindre alvorlige gener i tidlig ACL rekonstruktionsgruppen. Knæstabiliteten i udskudt ACL rekonstruktions gruppen var signifikant lavere efter 24 måneder i alle tre stabilitetstest.

Den interne validitet vurderes som moderat, da patienter og behandlere var ikke blindet for randomiseringsresultatet. Der ekskluderes ialt 21 (13 iudskudt ACL-rekonstruktions gruppen og 8 i tidlig ACL-rekonstruktions gruppen). Alle eksklusioner skyldes enten at patienten havde intakt ACL eller at der var menisk-, MCL- eller anden yderligere involvering.

Ekstern validitet: Ud af 196 egnede patienter ønskede 55 ikke at indgå i studiet (30 ønskede ikke operation og 10 ønskede ikke ikke-kirurgisk rehabilitering), hvilket nedsætter muligheden for at generalisere resultaterne.

Studiet viste at der ikke var bedre effekt af genoptræning og tidlig ACL-rekonstruktion efter korsbåndsskade end genoptræning og forsinket ACL- rekonstruktion. Den sidste strategi reducerede derudover antallet af operationer.

Meighan inkluderer 31 idrætsaktive patienter der randomiseres til enten tidlig reconstruktion (før 2 uger) eller udskudt rekonstruktion (8-12 uger). 13 patienter modtager tidlig rekonstruktion og 18 patienter forsinket rekonstruktion og preoperativ fysioterapi med henblik på at bevare knæbevægeligheden. Fysisk funktion måles med knæbevægelighed, quadriceps muskelstyrke, International Knee Documentation Committee (IKDC) score og Tegners aktivitets score.

Alle patienterne var fulgt i 1 år og de kliniske test blev fortaget før operation og 2, 6, 12, 24 og 52 uger efter operation. Muskelstyrketesten blev foretaget af en fysioterapeut der var blindet for randomiseringsresultatet.

Der var ikke forskel i funktion efter 52 uger målt på IKDC score og Tegner aktivitetsscore. To cases af dyb venetrombose var rapporteret i gruppen der modtager tidlig operation.
Meighan studie vurderes til at være af moderat kvalitet primært på grund af den lille sample size og at det ikke er muligt at vurdere om randomiseringsresultat med sikkerhed var skjult ved inklusion. Derudover var patienter og behandlere ikke blindet for interventionen.

Konklusion

Der inkluderes således to randomiserede studier af moderat kvalitet, som finder at der ikke er forskel på det fysiske funktionsniveau ved tidlig og udskudt kirurgisk ACL rekonstruktion, målt mellem 12 og 24 måneder.

Denne konklusion understøttes af et systematisk review, der dog også inkluderer studier af begrænset kvalitet og studier hvor ACL-rekonstruktion kun er udskudt i 1 måned. Patientgruppen er ligeledes heller ikke udelukkende idrætsaktive (Smith 2010).

Samlet er der således moderat evidens for at patienter med akut ACL skade har samme fysiske funktionsniveau efter 12- 24 måneder ved tidlig og udskudt kirurgisk ACL rekonstruktion.
Den kliniske implikation af denne CAT er at det fysiske funktionsniveau ikke nedsættes ved at ACL- rekonstruktionen af yngre idrætsaktive udskydes, og dermed kan patienterne tilbydes at udskyde ACL rekonstruktion uden at de risikerer større tab af fysisk funktion. Der er risiko for nedsat passiv knæstabilitet, hos dem der ikke opereres . Det bemærkes at de patienter der får udskudt rekonstruktion i begge tilfælde modtager fysioterapi, med henblik på at træne den fysiske funktion herunder stabilitet i knæleddet.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Ingen fagpolitiske eller økonomiske interessekonflikter.

Referencer

1. Spindler KP, Wright RW. Anterior cruciate ligament tear. N Engl J Med 2008;359:2135-42.

2. Thorstensson CA, Lohmander LS, Frobell RB, Roos EM, Gooberman-Hill R. Choosing surgery: patients’ preferences within a trial of treatments for anterior cruciate ligament injury: a qualitative study. BMC Musculoskelet Disord 2009;10:100.

3. Swirtun LR, Eriksson K, Renström P. Who chooses anterior cruciate ligament reconstruction and why? A 2-year prospective study. Scand J Med Sci Sports 2006;16:441-6.

4. Risberg MA, Holm I, Myklebust G, Engebretsen L. Neuromuscular training versus strength training during first 6 months after anterior cruciate ligament reconstruction: a randomized clinical trial. Phys Ther 2007;87:737-50.

5. Barry M, Thomas R, Rees A, Shafighan B, Mowbray M. Effect of ACL reconstruction on meniscal and chondral lesions in the chronic anterior cruciate deficient knee. Knee 1995;2:201–5

6. Finsterbush A, Frankl U, Matan Y, Mann G (1990) Secondarydamage to the knee after isolated injury of the anterior cruciate ligament. Am J Sports Med 18:475–9

7. Frobell RB, Roos EM, Roos HP, Ranstam J, Lomander S. A Randomized Trial of Treatment for Acute Anterior Cruciate Ligament Tears. N Engl J Med 2010;363:331-42

8. Raviraj A, Anand A, Kodikal G, Chandrashekar M, Pai S. A comparison of early and delayed arthroscopically-assisted reconstruction of the anterior cruciate ligament using hamstring autograft. J Bone Joint Surg Br. 2010 Apr;92(4):521-6.

9. Bottoni CR, Liddell TR, Trainor TJ, Freccero DM, Lindell KK. Postoperative range of motion following anterior cruciate ligament reconstruction using autograft hamstrings: a prospective, randomized clinical trial of early versus delayed reconstructions. Am J Sports Med. 2008 Apr;36(4):656-62.

10. Meighan AA, Keating JF, Will E. Outcome after reconstruction of the anterior cruciate ligament in athletic patients. A comparison of early versus delayed surgery. J Bone Joint Surg Br. 2003 May;85(4):521-4.

11. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.0.2 [updated September 2009]. The Cochrane Collaboration, 2009.

12. Smith TO, Davies L, Hing CB. Early versus delayed surgery for anterior cruciate ligament econstruction: a systematic review and meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010;18:304–11