Effekten af udspænding til borgere med piriformissyndrom målt på smerte

Titel

Effekten af udspænding til borgere med piriformissyndrom målt på smerte

Speciale

Rehabilitering, muskuloskeletale lidelser, neurologi, idræt.

Forfatter

Peter Westlund, cand.scient. i fysioterapi.

Denne CAT er lavet ifm. en praksisobservationsrapport udarbejdet på 2. semester af kandidatuddannelsen i fysioterapi.

Kontakt: peter_westlund@outlook.com

Publiceringsdato

24. april 2023.

Baggrund for det kliniske spørgsmål

De fleste har hørt om iskias. Iskiassmerter kan komme fra både lænden og hoften, men der er flere steder og årsager til afklemning af n. ischiadicus i det posteriore hofte-område, hvorfor et paraplybegreb ved navn ”deep gluteal syndrome” (DGS) ofte bliver brugt til at dække over disse smerter (1). De hyppigste muskuloskeletale problematikker under diagnosen DGS er piriformissyndrom, gemelli-obturator internus syndrom, ischiofemoral impingement og proximal hamstring tendinopati (2). Målt på MR-scanning, har m. piriformis været kilden til afklemningen i 67,8 % af alle tilfælde af ikke-diskogene iskiassmerter (3) og ser dermed ud til at være den hyppigste årsag til DGS, hvorfor denne problematik er relevant at belyse isoleret, da årsagerne til afklemningen desuden er forskellige (2).

Piriformissyndrom er en neuromuskulær lidelse, hvor n. ischiadicus afklemmes af m. piriformis omkring dens udløb ved foramen ischiadicum majus (4). De typiske symptomer er smerter i ballen, der stråler ud til baglåret og forværres af at sidde i længere tid og at rejse sig fra siddende (5). Tilstanden har en livstidsprævalens rapporteret mellem 12 % og 27 % og en etårsprævalens på mellem 2,2 % og 19,5 % (5).

Problematikken rammer oftest kvinder i en ratio på 6:1, sandsynligvis grundet en større Q-vinkel (4), og indtræffer hyppigst hos personer med en alder i 30’erne eller 40’erne (4). COVID-19-pandemien og den stigende digitalisering medfører en stigning i mængden af stillesiddende adfærd (6, 7), hvor smerter kan medføre nedsat arbejdseffektivitet, øget sygefravær og øgede omkostninger for samfundet.

Symptomer relateret til piriformissyndrom skyldes, ifølge Chang et al. 2021 (8), én eller flere af følgende forhold: Akut traume, repetitivt traume, overuse eller anatomisk prædisponering (8). Det repetitive traume kan fx bestå af at sidde på hårdt underlag eller have en pengepung i baglommen, hvorfor denne tilstand også kaldes den også for ”wallet syndrome” (4). I behandlingen af disse smerter, anbefaler de medicinske og fysioterapeutiske lærebøger, at den konservative behandling består af udspænding (9, 10). Men udspændings effekt på muskuloskeletale problematikker er divergerende. F.eks. ser udspænding ser ud til overvejende at øge stræktolerancen og ikke længden af musklerne (11). Udspænding har heller ikke effekt på smerter forbundet uspecifikke, kroniske lændesmerter (12) og fibromyalgi (13). Udspænding kan måske forebygge akutte muskelskader, men ser derudover heller ikke ud til at forebygge hverken muskelømhed eller nogen andre skadestyper (14, 15).

Men hvad er effekten af udspænding på smerter hos borgere med piriformissyndrom? Pr. april 2021 har forfatteren til denne praksisobservationsrapport (POR) ikke været i stand til at finde nogen kliniske retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen, nogen Cochrane reviews eller nogen systematiske reviews i det hele taget, der belyser effekten af udspænding til borgere med piriformissyndrom.

Derfor er formålet med denne CAT at belyse anvendelsen af udspænding til at behandle smerter hos borgere med piriformissyndrom.

Det kliniske spørgsmål

Hvad er effekten af udspænding, sammenlignet med anden behandling, til borgere med piriformissyndrom målt på smerte?

Inklusionskriterier

• Population: Piriformissyndrom
• Intervention: Udspænding af piriformis/hofteudadrotatorer sammenlignet med anden behandling i en anden gruppe
• Outcome: Smerte målt på NRS eller VAS
• Studiedesign: Systematisk review eller RCT-studie
• Sprog: Engelsk eller dansk

Søgestrategi

Der blev lavet en indledende pyramidesøgning efter nationale kliniske retningslinjer på den danske sundhedsstyrelses hjemmeside og en quick and dirty-søgning på Cochranes database for systematiske reviews, CDSR. Søgningen gav ikke nogen hits.

Efterfølgende blev udført bloksøgning efter PICO-modellen d. 16. marts i søgemaskinen PubMed og databaserne EMBASE, via Ovid (se tabel 1), og CENTRAL, via Cochrane (se tabel 2). Søgeordene blev søgt som fritekst i disse søgemaskiners avancerede søgefunktion. Søgeordene var piriformis, piriformissyndrome, deep gluteal syndrome, deep gluteal pain, gemelli-obturator internus, sciatica, sciatic*, wallet neuritis, stretch, stretch* og pain. Søgningen blev udført uden frasering og med den boolske operator OR mellem søgeordene der definerede populationen (piriformis, sciatica, wallet neuritis, osv.), interventionen (stretch og stretch*) og outcome (pain). Populationen, interventionen og outcome blev i søgemaskinerne kombineret med den boolske operator AND. Der blev ikke anvendt en blok til C’et i PICO-modellen i denne søgning – derfor blev det altså en PIO. Årsagen var, at litteraturen på dette område ikke var forventet særligt omfattende, og derfor blev PIO-modellen anvendt for at øge søgningens sensitivitet.

Relevante emneord blev valgt i EMBASE efter, at ovennævnte søgeord blev søgt. Det samme blev gjort i Cochrane, hvor hvert søgeord blev søgt i MeSH-søgemaskinen. I PubMed blev søgeordene søgt i fritekst, hvor PubMed automatisk exploder søgeordene og inkluderer relevante synonymer og MeSH-termer.

Inklusionen af studier blev gennemført via Covidence. Først blev dubletter fjernet. Derefter blev titel og abstract screenet og til sidst blev artiklerne sorteret i fuldtekst. En oversigt over inklusionen af studier kan ses i PRISMA flowdiagrammet i figur 1.  

Søgestreng PubMed((((((((piriformis) OR (piriformis syndrome)) OR (deep gluteal syndrome)) OR (deep gluteal pain)) OR (gemelli-obturator internus)) OR (sciatica)) OR (sciatic*)) OR (wallet neuritis)) AND ((stretch) OR (stretch*)) AND (pain)

Tabel 1: Søgematrix i EMBASE via Ovid

Tabel 2: Søgematrix i CENTRAL via Cochrane

Figur 1: PRISMA flow diagram

Kritisk bedømmelse

Der blev i søgningen fundet ét studie (16), som efterfølgende blev gennemført en reference- og citationssøgning af i Scopus, som ikke gav yderligere hits, der kunne inkluderes i denne CAT ud fra inklusionskriterierne.

Studiets design var RCT og det inkluderede 30 personer med piriformissyndrom, som blev randomiseret til to lige store grupper: Aktiv, siddende udspænding af hofteudadrotatorerne 10 sæt á 30 sek. udspænding to gange dagligt, og passiv udspænding af hofteadduktorerne af en fysioterapeut i form af 10 sæt á 30 sek. én gang dagligt. Derudover modtog begge grupper ultralyd, varmepude, styrkende øvelser og vejledning i at tilstræbe hyppige stillingsskift, undgå at sidde på sacrum, undgå tunge løft og at undgå anvendelsen af flade og højhælede sko. Behandlingen varede i to uger. Outcome blev bl.a. målt på numerisk rangskala (NRS). Studiet viste en forbedring på NRS hos begge grupper, men ikke nogen forskel grupperne imellem.

Kvalitetsvurderingen blev foretaget med Cochrane Risk of Bias Tool 2.0 (RoB 2.0) (se bilag 2). Vurderingen af den interne validitet blev vurderet til moderat risiko for bias – det, der i RoB 2.0 kaldes ”some concerns”, primært grundet studiets manglende beskrivelse af randomiseringsmetode, analysemetode, frafald og fordeling af alder og symptomvarighed i grupperne. Derudover begrænses studiets validitet af manglende mulighed for at blinde deltagerne og behandlerne.

Den eksterne validitet af studiet vurderes som god, fordi deltagerne er kvinder i alderen 20-50 år og piriformissyndrom ses overvejende hos kvinder, i en ratio på 6:1, og tilstanden forekommer hyppigst i 30’erne og 40’erne (4).

GRADE blev anvendt til at vurdere evidensen som blev vurderet som lav (se bilag 3).

Samlet vurdering samt konklusion

Denne CAT fandt frem til ét studie til at besvare det kliniske spørgsmål: ”Hvad er effekten af udspænding af hofteudadrotatorerne, sammenlignet med anden behandling, til borgere med piriformissyndrom målt på smerte?”. Studiets design var RCT og bestod af to grupper; den ene modtog aktiv selv-udspænding af hofteudadrotatorerne og den anden modtog passiv udspænding af hofteadduktorerne. Dette studie viste efter to uger et fald på NRS hos begge grupper, men ingen forskel grupperne imellem. Der er altså evidens imod udspænding af hofteudadrotatorerne til behandling af smerter hos borgere med piriformissyndrom, omend evidens er lav, vurderet ud fra GRADE, via Cochrane Risk of Bias Tool 2.0. Nedgraderingen af evidensen blev foretaget primært grundet studiets lave antal deltagere og risiko for bias i form af manglende information om randomiseringsmetode, analysemetode, frafald af deltagere og information om gruppernes fordeling af alder og symptomvarighed. På denne baggrund er det ikke muligt at give implikationer for klinisk praksis. Der er behov for flere studier i fremtiden, der undersøger effekten af udspænding, sammenlignet med anden behandling, til borgere med piriformissyndrom.

Hent bilag 2

Hent bilag 3

Referencer

1. Martin HD, Reddy M, Gómez-Hoyos J. Deep gluteal syndrome. J Hip Preserv Surg. 2015;2(2):99-107. doi:10.1093/jhps/hnv029
2. Park JW, Lee YK, Lee YJ, Shin S, Kang Y, Koo KH. Deep gluteal syndrome as a cause of posterior hip pain and sciatica-like pain. Bone Joint J. 2020;102-b(5):556-67. doi:10.1302/0301-620x.102b5.Bjj-2019-1212.R1
3. Filler AG, Haynes J, Jordan SE, Prager J, Villablanca JP, Farahani K, et al. Sciatica of nondisc origin and piriformis syndrome: diagnosis by magnetic resonance neurography and interventional magnetic resonance imaging with outcome study of resulting treatment. J Neurosurg Spine. 2005;2(2):99-115. doi:10.3171/spi.2005.2.2.0099
4. Shahzad M, Rafique N, Shakil-Ur-Rehman S, Ali Hussain S. Effects of ELDOA and post-facilitation stretching technique on pain and functional performance in patients with piriformis syndrome: A randomized controlled trial. J Back Musculoskelet Rehabil. 2020;33(6):983-8. doi:10.3233/bmr-181290
5. Probst D, Stout A, Hunt D. Piriformis Syndrome: A Narrative Review of the Anatomy, Diagnosis, and Treatment. Pm r. 2019;11 Suppl 1:S54-s63. doi:10.1002/pmrj.12189
6. De R, Pandey N, Pal A. Impact of digital surge during Covid-19 pandemic: A viewpoint on research and practice. Int J Inf Manage. 2020;55:102171. doi:10.1016/j.ijinfomgt.2020.102171
7. Genin PM, Dessenne P, Finaud J, Pereira B, Dutheil F, Thivel D, et al. Effect of Work-Related Sedentary Time on Overall Health Profile in Active vs. Inactive Office Workers. Front Public Health. 2018;6:279. doi:10.3389/fpubh.2018.00279
8. Chang A, Ly N, Varacallo M. Piriformis Injection. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing Copyright © 2021, StatPearls Publishing LLC.; 2021.
9. Kessler DHRM. Management of Common Musculoskeletal Disorders. 4th ed2006.
10. Villa-Forte A. Introduction to Symptoms of Musculoskeletal Disorders 2021. Available from: https://www.merckmanuals.com/home/bone,-joint,-and-muscle-disorders/symptoms-of-musculoskeletal-disorders/introduction-to-symptoms-of-musculoskeletal-disorders.
11. Magnusson SP, Simonsen EB, Aagaard P, Sørensen H, Kjaer M. A mechanism for altered flexibility in human skeletal muscle. J Physiol. 1996;497 ( Pt 1)(Pt 1):291-8. doi:10.1113/jphysiol.1996.sp021768
12. Owen PJ, Miller CT, Mundell NL, Verswijveren S, Tagliaferri SD, Brisby H, et al. Which specific modes of exercise training are most effective for treating low back pain? Network meta-analysis. Br J Sports Med. 2020;54(21):1279-87. doi:10.1136/bjsports-2019-100886
13. Sosa-Reina MD, Nunez-Nagy S, Gallego-Izquierdo T, Pecos-Martín D, Monserrat J, Álvarez-Mon M. Effectiveness of Therapeutic Exercise in Fibromyalgia Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. Biomed Res Int. 2017;2017:2356346. doi:10.1155/2017/2356346
14. Behm DG, Blazevich AJ, Kay AD, McHugh M. Acute effects of muscle stretching on physical performance, range of motion, and injury incidence in healthy active individuals: a systematic review. Appl Physiol Nutr Metab. 2016;41(1):1-11. doi:10.1139/apnm-2015-0235
15. Lauersen JB, Bertelsen DM, Andersen LB. The effectiveness of exercise interventions to prevent sports injuries: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Sports Med. 2014;48(11):871-7. doi:10.1136/bjsports-2013-092538
16. Saeed Q. MAN, Ghulam S. Outcome of Specific Piriformis Stretching Technique in Females with Piriformis Syndrome. 2017.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Undertegnede erklærer at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT:

• Fagpolitiske: Ingen interessekonflikter
• Økonomiske: Ingen interessekonflikter