Effekten af en standardiseret tværfaglig protokol for respiratoraftrapning af tracheostomerede neurologiske patienter

Speciale

Hjerte- og lungefysioterapi, rehabilitering, neurologi.

Forfattere

Christa Bendell, ergoterapeut, Rigshospitalet, Glostrup.
Jon Damsager Lauesen, fysioterapeut, Rigshospitalet, Glostrup.
Jacob Laursen, ergoterapeut, Rigshospitalet, Blegdamsvej.
Rikke Svenstrup, ergoterapeut, Rigshospitalet, Blegdamsvej.

Tutorer:
Karina Lund, Ergoterapifaglig specialist, Herlev og Gentofte Hospital
Susanne Nielsen, Specialeansvarlig fysioterapeut, Rigshospitalet

Kontakt: jacob.joachim.schoennemann.laursen@regionh.dk

Publiceringsdato

16/6-2016

Denne CAT er udarbejdet i forbindelse med kursus i Evidensbaseret Praksis for fysio- og ergoterapeuter i Region H.

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Ifølge Dansk Intensiv Databases årsrapporter er der årligt mere end 30.000 indlæggelser på intensive afdelinger i Danmark. Afhængig af årsag til indlæggelse, og med forbehold for regionale forskelle, er der i 35,7-61,8% af indlæggelserne behov for respiratorbehandling(1). Respiratorbehandling er forbundet med øget mortalitet og flere tilstødende komplikationer, eksempelvis i form af respiratorassocierede lungebetændelser. Der er desuden fundet en sammenhæng mellem tiden i respiratorbehandling og andelen af disse hændelser(2).
Størstedelen af en population med forskellige diagnoser, som tilkobles respirator, frakobles relativt problemfrit. Et studie af Esteban et al. fra 2008 konkluderer, at 77% af patienter med forskellige diagnoser, som er tilkoblet respirator på intensive afdelinger, kan ekstuberes efter første ”spontaneous breathing trial” (SBT), hvor det afprøves om patienten selvstændigt kan trække vejret(3). Disse patienter har derfor ikke behov for egentlig afvænning fra respiratorbehandling. Patienter, der derimod ikke uproblematisk kan kobles fra respiratoren, har behov for et afvænningsforløb. Ved behov for tilkobling til respirator i mere end 5-8 dage, kan der med fordel udføres trakeostomi, da dette har vist sig at medføre kortere tid med respirator samt færre tilstødende komplikationer(4,5,6).
Et Cochrane review af Blackwood et al. fra 2014 konkluderer, at der er overvejende fordele ved at følge en standardiseret protokol ved afvænning fra respirator sammenlignet med almindelig, ikke-protokolbaseret praksis, som hyppigere baseres på den enkelte læges vurdering(7). Heri skelnes mellem protokoller, der er baseret på computergenererede indstillinger på respiratoren og protokoller, der er drevet af klinisk personale - typisk læge, intensivsygeplejerske og i nogle tilfælde en respiratorisk fysioterapeut. Der konkluderes ikke, om den ene type protokol er at foretrække frem for den anden. Studiet viser, at man ved at følge en standardiseret protokol reducerer den totale mængde tid med mekanisk ventilation med 26%, selve afvænningsperioden reduceres med 70 % og indlæggelsestiden på intensiv reduceres med 11 %. Reviewet pointerer dog, at dette primært er gældende for medicinske-, kirurgiske- og blandede intensive afdelinger dvs. ikke gældende for neurokirurgiske intensive afdelinger(7).
Det er muligt, at dette er et udtryk for, at der er behov for at følge en anderledes praksis på neurointensive afdelinger end på medicinske-, kirurgiske- og blandede intensive afdelinger, da de gængse parametre ikke er direkte overførbare. Eksempelvis er respirationsfrekvens-tidalvolumenratio (f/Vt) med cut-off på 105 breaths/min/L en ofte anvendt prædiktor som led i en evaluering om, hvorvidt en patient er klar til respiratorafvænning. I et studie af Vidotto et al. fra 2008, hvor 92 neurokirurgiske patienter ekstuberes, konkluderes at denne ratio ikke kan anvendes som prædiktor hos neurokirurgiske patienter, da kun 1 ud 15 fejlslagne ekstuberinger præsenterede en (f/Vt) score over 105 breaths/min/L(8). En årsag til dette kan være, at de neurologiske patienter adskiller sig fra de andre grupper med andre problematikker som dysfagi, pareser, kognitive problematikker samt lavt bevidsthedsniveau.
Ergo- og fysioterapeuter har bl.a. specialviden inden for respiratorisk terapi, motorisk læring, dysfagi og kognitive problematikkers indvirken på dagligdagsaktiviteter. Schweickert et al. 2009 har vist, at tidlig ergo- og fysioterapi forbedrer funktionsniveauet hos kritisk syge mekanisk ventilerede patienter(9).
Ely et al. viser endvidere i et studie fra 1996, at udførelsen af en standardiseret SBT-protokol til vurderingen af ekstuberingsklarhed ikke behøver at være udelukkende en lægefaglig vurdering, men på sikker vis kan udføres af andet specialuddannet personale (10).
Det er arbejdsgruppens hypotese, at det med en mere tværfaglig protokolbaseret praksis er muligt at afkorte afvænningsperioden og tiden i respirator for de neurologiske patienter. En sådan protokol bør desuden baseres på viden om netop neurointensive patienter og eksempelvis benytte Glascow Coma Scale (GCS) som prædiktor, da Namen et al. 2001 har vist at GCS over 8 er forbundet med en markant højere succesrate for ekstubering af neurokirurgiske patienter(11). De karakteristiske neurologiske problematikker kan desuden være med til at forlænge indlæggelsen og tilkoblingen til respirator. Vi ønsker derfor at undersøge effekten af en tværfaglig standardiseret protokol ift. respiratoraftrapning af trakeostomerede neurologiske patienter, da disse patienter repræsenterer en større sundhedsfaglig udfordring end patienter med kortere ukomplicerede forløb med respiratorbehandling.

Det kliniske spørgsmål

Hvad er effekten af en standardiseret tværfaglig protokol for respiratoraftrapning af tracheostomerede neurologiske patienter ift. ikke standardiseret tværfaglig protokol målt på længde af udtrapningsperiode og tid på intensiv afsnit?

Inklusionskriterier

Mennesker med neurologisk lidelse, i respirator, trakeostomeret, standardiseret tværfaglig protokol i forhold til respiratoraftrapning.
Design: RCT, systematisk review, metaanalyse.
Primær effektmål: Længde af udtrapningsperiode, tid på intensiv afdeling.
Sekundært effektmål: Mortalitet.
Eksklusion: Progredierende og kroniske neurologiske lidelser, træningsprotokol.

Søgestrategi

Der er søgt på følgende databaser: Medline via PubMed, EMBASE via Ovid, Cochrane library, Cinahl, PEDro og OTSeeker.
Søgeord er fundet ved div. prøvesøgninger i PubMed samt ved gennemlæsning af abstracts fra prøvesøgningerne. Herefter er der udarbejdet en søgematrix. Nedenstående søgematrix er anvendt i PubMed. Ved nogle databaser var det nødvendigt med enkelte tilpasninger i søgematrixen i forhold til den enkelte databases opbygning og søgemuligheder.
Søgningerne er gennemført i alle databaser, hvor hvert søgeord i hver kolonne blev kombineret med OR, og efterfølgende blev hver kolonne kombineret med AND.

Alle søgninger blev foretaget 23.02.2016 og er foretaget individuelt af gruppens medlemmer og gav følgende hits:

Pubmed: 440
Cinahl: 82
Embase: 35
Cochrane: 41
OTSeeker: 0
PEDro: 135

Hits fra PubMed er screenet ud fra titel og abstract af alle gruppens medlemmer, og resten af søgeresultaterne fra resterende databaser er fordelt blandt gruppens medlemmer, hvor der har været en til at screene ud fra titel og abstract. Efterfølgende er relevante artikler gennemgået fælles i arbejdsgruppen.

I ovenstående 733 hits var der 3 dubletter og 2 studier kunne ikke fremskaffes. Der blev herefter ekskluderet 712 efter screening på titel og abstract.
16 artikler blev læst i fuld tekst af alle medlemmer af arbejdsgruppen, men ingen af studierne kunne besvare vores kliniske spørgsmål og ingen er derfor blevet inkluderet i denne CAT.

Kritisk bedømmelse

Det er ikke muligt med en kritisk bedømmelse, da ingen studier er inkluderet.

Samlet vurdering samt konklusion

Der er ikke fundet studier, der besvarer arbejdsgruppens forskningsspørgsmål. Det har vist sig særligt svært grundet inklusionskriteriet om, at patienterne skulle være trakeostomeret.

I et studie af Teisman et al. fra 2015(12) inkluderes en relevant population for forskningsspørgsmålet, og der sammenlignes to protokoller. Det er et prospektivt randomiseret kontrolleret studie, som sammenligner kontinuerlig respiratorafvænning i form af ”adaptive support ventilation” (ASV) med afbrudt respiratorafvænning (BIPAP), som har vist at være forbundet med positive outcome hos ikke-neurologiske patienter. ASV er en respiratormodus, som kontinuerligt tilpasser sig patientens behov for respiratorstøtte inden for givne kriterier.
Over 18 måneder inkluderedes 40 patienter, som blev allokeret til to grupper ved en pseudorandomisering der minder om minimisation.
Resultatet af studiet viste, at afvænning tog gennemsnitlig 10,7 dage ved afbrudt respiratorafvænning (BIPAP), mens det ved kontinuerlig respiratorafvænning (ASV) gennemsnitligt kun tog 8 dage. Der er ligelig fordeling af lungebetændelser i de to grupper, og forfatterne af artiklen konkluderer, at ASV er en hurtigere og mere effektiv metode end den afbrudte protokol.
Studiet er dog behæftet med flere metodiske problematikker, og arbejdsgruppen for denne CAT har efter kritisk bedømmelse af artiklen via ”The Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias”(13) samt vurdering af evidensen via GRADE(14) vurderet, at den overordnede kvalitet af evidens er meget lav.

Overordnet set besvarer artiklen ikke arbejdsgruppens kliniske spørgsmål. Artiklen præsenterer en protokol, hvor man som fysioterapeut godt kan være en del af interventionen, men det er ikke en egentlig tværfaglig protokol, der præsenteres. Arbejdsgruppen vurderer på baggrund af den samlede vurdering, at der en svag anbefaling for at anvende ASV på neurointensive afdelinger i Danmark, og at fysioterapeuter kan være en del af denne behandling. Der bør dog foreligge større studier af bedre kvalitet om hvorvidt ASV, eller andre langsomme kontinuerlige afvænningsmetoder til neurologiske patienter, synes at være en bedre afvænningsmetode end tidligere anvendte. Først herefter vil det kunne retfærdiggøre en reel implementering i den kliniske hverdag.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Undertegnede erklærer at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT:
Fagpolitiske: Nej.
Økonomiske: Nej.

Referencer

1. Dansk Intensiv Database årsrapport 2014-2015: https://www.sundhed.dk/content/cms/12/4712_did-%C3%A5rsrapport-2014-2015_21dec2015_endelig-rapport.pdf
2. Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, et al. Weaning from mechanical ventilation Eur Respir J. 2007; 29(5):1033–1056
3. Esteban A, Ferguson ND, Meade MO, Frutos-Vivar F, Apezteguia C, Brochard L, et al. Evolution of mechanical ventilation in response to clinical research. Am J Respir Crit Care Med. 2008 Jan 15;177(2):170-7. Epub 2007 Oct 25
4. D'Amelio LF, Hammond JS, Spain DA, Sutyak JP. Tracheostomy and percutaneous endoscopic gastrostomy in the management of the head injured trauma patient. Am Surg. 1994 Mar;60(3):180-5.
5. Koh WY, Lew TW, Chin NM, Wong MF. Tracheostomy in a neurointensive care setting: indications and timing. Anaesth Intensive Care 1997 Aug;25(4):365-8.
6. Qureshi AL, Suarez JI, Parekh PD, Bhardwaj A. Prediction and timing of tracheostomy in patients with infratentorial lesions requiring mechanical ventilatory support. Crit Care Med. 2000 may;28(5):1383-7.
7. Blackwood B, Alderdice F, Burns KE, Cardwell CR, Lavery G, O’Halloran P. Protocolized versus non-protocolized weaning for reducing the duration of mechanical ventilation in critically ill adult patients. The Cochrane Library 2014, issue 11
8. Vidotto MC, Sogame LC, Calciolari CC, Nascimento OA, Jardim JR. The prediction of extubation success of postoperative neurosurgical patients using frequency–tidal volume ratios. Neurocrit Care. 2008;9(1):83–89
9. Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, Nigos C, Pawlik AJ, Esbrook CL, et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet. 2009 May 30;373(9678):1874-1882.
10. Ely EW, Baker AM, Dunagan DP, Burke HL, Smith AC, Kelly PT, et al. Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously. N Engl J Med. 1996 Dec 19;335(25):1864–1869.
11. Namen AM, Ely EW, Tatter SB, Case LD, Lucia MA, Smith A, et al. Predictors of successful extubation in neurosurgical patients. Am J Respir Crit Care Med. 2001 Mar;163(3pt1): 658–664
12. Teismann IK, Oelsschläger C, Werstler N, Korsukewitz C, Minnerup J, Ringelstein EB, et al. Discontinuous versus Continuous Weaning in Stroke Patients Cerebrovasc Dis. 2015;39(5-6):269-277
13. The Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias. http://handbook.cochrane.org/
14. GRADE: Guidelines of Recommendations Assessment, Development and Evaluation system. www.gradeworkinggroup.org