Effekt ved træning i vippeleje til patienter med akut apopleksi

Titel

Der mangler evidens for effekten af den fysioterapeutiske intervention ved træning i vippeleje til patienter med akut apopleksi.

Forfatter

Katrine Lyders Johansen, Herlev Hospital. Can.scient.stud i Fysioterapi, SDU

Publiceringsdato

6. januar 2012.

Baggrund for det kliniske spørgsmål

I behandlingen af patienter med akut apopleksi er der en høj grad af evidens for tidlig mobilisering og iværksættelse af træning for at sikre patienterne den bedst mulige forudsætning for at genvinde funktionsevnen (1, 2).

Erfaringen fra praksis er, at de svært ramte patienter med moderat til svær parese, nedsat postural kontrol og arouselniveau profiterer mere af behandling i vippeleje end siddende balance træning på briks.

I vippelejet kan patienterne på forsvarlig vis blive mobiliseret til stående, hvorefter der kan arbejdes med truncus kontrol, arousel og orientering samtidig med at patienterne får vægtbæring på paretisk ben samt udspænding over anklen. Træning i vippeleje kan i nogle tilfælde være kontraindiceret grundet syncope hos patienten. Studier viser dog, at dette kan bedres og trænes ved at anvende vippeleje, hvor der udføres passive step med benene eventuelt i kombination med FES behandling(3, 4).

I referenceprogrammet for apopleksi (2)nævnes vippelejet også som et interventionsredskab i den fysioterapeutiske behandling. Det er dog uvist hvor mange studier, der findes omkring den fysioterapeutiske intervention i vippelejet, hvorfor det vurderes relevant med en systematisk søgning af litteraturen omkring dette.

Det kliniske spørgsmål

Hvilken evidens er der for at anvende vippeleje som interventionsform i den tidlige rehabiliteringsfase til patienter med apopleksi?

Inklusionskriterier

Patientgruppe: Voksne ≥ 18år, som er diagnosticeret med en akut (≤3 måneder) apopleksi.
Intervention: Al form for fysioterapeutisk intervention, som foregår i et vippeleje.

Søgestrategi

Der blev søgt i følgende databaser: Medline (1966-2011), EMBASE (1980-2011), CINAHL (1981-2011), Pedro (1999-2011) og Cochrane Library (1992-2011).

Søgningen blev foretaget d. 2. januar 2012 kl. 9.15. Kun artikler på engelsk, dansk, norsk og svensk blev inkluderet. Der var ingen begrænsninger i publikationstidspunkt.

Efter første søgning blev søgematrixen udvidet med synonymer for fysioterapi og træning for at begrænse antallet af hits omhandlende test i vippeleje for syncope. Alle synonymer er søgt ift. [TIAB] og hvor det var muligt ift. [Mesh] (Cochrane, Medline, Cinahl) og [Thesaurus] (Embase).

Søgematrix: 

Da det ikke er muligt at anvende samme søgestrategi i Pedro er der søgt på ”tilt table” AND stroke.

Søgeresultat: Der blev fundet 19 studier i Medline, 6 i CINAHL og 6 i EMBASE, 3 i Pedro og 0 i Cochrane Libery, som i alt svarer til 20 forskellige studier og 4 oplæg fra konferencer. En reviewer (KL) foretog gennemlæsning af titel og abstract. På den baggrund blev 16 studier og 4 oplæg ekskluderet. Ved gennemlæsning af de resterende 4 artikler (Solopova 2011, Robinson 2008, Cho 2007, Bohannon 1985) i 'full text' blev 2 artikler endelig inkluderet:

1. Solopova 2011 (5)
2. Robinson 2008 (6)

Cho et al. ekskluderes, da det ikke er beskrevet om patienterne, der afprøver det ny udviklede vippeleje har apopleksi (7). Bohannon og Larkin ekskluderes, da patientgruppen har blandet neurologiske diagnoser (8).

Kritisk bedømmelse

Både Sundhedsstyrelsens tjekliste (9) og Critical Appraisal Skills Programme (10) for randomiserede, kontrollerede undersøgelser er anvendt til bedømmelse af den metodologiske kvalitet.

Solopova et al. inkluderer 61 patienter med en gennemsnitsalder på 64± 18år og hvor apopleksien er opstået for 8.8±4.4 dage siden. I studiet sammenlignes konventionel fysioterapi og træning i vippeleje med elevation til 30° og step-øvelser kombineret med FES med konventionel fysioterapi. Den konventionelle fysioterapi er ikke nærmere beskrevet ift. øvelser, intensitet og varighed. Interventionen i vippeleje foregår i 2 uger, 30 min pr dag, 5 dage om ugen. Den specifikke interventionsperiode er ikke angivet nærmere.

Baseline karakteristika er ens bortset fra variationen i lokaliseringen af apopleksien, som ikke er angivet i forhold til interventions- og kontrolgruppen.

Der er ikke angivet specifikke primære og sekundære outcomes. Sværhedsgraden af apopleksi måles vha. National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) og European Stroke Scale (ESS) samt en 6-pkt skala til måling af sværhedsgraden af parese, mens funktionsevnen måles vha. Fugl-Meyer og Barthel Index 100. Desuden måles den maksimale isometriske muskelstyrke og EMG aktiviteten i benene.
Resultatet viser, at interventionsgruppen har haft en signifikant forbedring (p=0,05) på alle måleparametrene ift. kontrolgruppen. I interventionsgruppen vurderes sværhedsgraden af parese at være let til udtalt, hvor den var udtalt til paralytisk ved baseline. I kontrolgruppen vurderes sværhedsgraden let til svær, hvor den var udtalt til paralytisk ved baseline.

Den interne validitet vurderes lav, da der ikke er redegjort for randomisering, blinding, rekruttering, intensitet og varighed af den konventionelle fysioterapi samt at der ikke er formuleret et klar formål med specifikke primære- og sekundære outcomes for studiet.

Den eksterne validitet vurderes moderat, men interventionen bør afprøves på en større randomiseret population, hvor der også bør fokuseres på hvilke parameter i interventionen, som har størst betydning for forbedring af funktionsevnen.

Robinson et al. inkluderer 30 patienter med en gennemsnitsalder på 72 år (SD 10) og hvor apopleksien er opstået for 12 dage (SD 4.4) siden. I studiet undersøges, om der er samme effekt af positionering af anklen i en splint i en neutralstilling hele natten 7 dage om ugen som 30 min standtræning 5 dage om ugen i vippeleje med paretisk ankel i maximal dorsalfleksion. Interventionen forløber over 4 uger periode med follow up 10 uger efter opstart af interventionen. Begge grupper modtager fysioterapeutisk behandling 5 gange om ugen, hvor formålet er tidlig vægtbæring og at genvinde mobilitet. Baselinekarakteristika er ens.

Det primære outcome er kontraktur målt i grader ved maximal passiv dorsalfleksion og måleproceduren udføres ud fra en standardiseret metode med høj reliabilitet, som er beskrevet og anvendt i et andet studie. Robinson et al definerer, at en ændring på 10° er den mindste forandring der skal være imellem grupperne før end det kan betragtes som en behandlingseffekt. Den sekundære outcome er evne til at rejse sig fra en 45 cm høj stol målt ud fra Item 4 i Motor Assessment Scale.

Resultatet viser, at der ikke er nogen forskel imellem grupperne i forhold til det primære og sekundære outcome efter 4 og 10 uger. Compliance ift behandlingsmetoder, viser at 87% tolererede behandlingen i vippeleje mod 73% i gruppen med behandling med splint. Robinson et al redegør for om årsagen til den manglende forskel kan skyldes den daglige fysioterapeutiske intervention, som indeholder mange gentagelser af ”rejse sætte sig” øvelser og at kontrakturene måske først udvikles efter endt behandling.

Den interne validitet vurderes høj, da der er foretaget blinding, hvor det er muligt, deltagerne er randomiseret, der er lavet power beregning samt at der et klart formål med præcise outcomes. Det eneste studiet mangler er dog en intention to treat analyse i forhold til data ved follow up, hvor der har været et frafald efter interventionens afslutning på 6 patienter. Der er redegjort for frafaldet.

Den eksterne validitet vurderes ligeledes høj, da det er en relevant problemstilling i forhold til praksis og begge metoder vil kunne implementeres.

Samlet vurdering samt konklusion

Der er inkluderet to randomiserede studier af henholdsvis lav og høj metodologisk kvalitet.
De to studier fokuserer på hver deres aspekt af en intervention i vippeleje og viser henholdsvis, at der ikke er forskel imellem kontrakturprofylaktisk indsats i vippeleje og splintbehandling samt at konventionel fysioterapi kombineret med træning i vippeleje, hvor der anvendes FES på de store muskelgrupper og stepøvelser viser en signifikant forbedring i forhold til funktionsevnen.

Umiddelbart kan der ikke gives specifikke anbefalinger på baggrund af den eksisterende evidens omkring træning i vippeleje til patienter med akut apopleksi. Samlet vurderes evidensen på nuværende tidspunkt lav med behov for yderligere undersøgelser af træningseffekten til henholdsvis den let, moderat og svært ramte patient og hvor formålet med træning er specifik angivet med klare outcomes. Best Practice skal derfor anvendes, når patienter med akut apopleksi skal træne i vippelejet.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Ingen fagpolitiske eller økonomiske interessekonflikter.

Referencer

1. Sundhedsstyrelsen, Sundhedsdokumentation. Hjerneskaderehabilitering - en medicinsk teknologivurdering København: Sundhedsstyrelsen, Sundhedsdokumentation 2011;13(1):1-244.

2. Dansk Selskab for Apopleksi. Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi. 2009:1-100.

3. Chi L, Masani K, Miyatani M, Thrasher TA, Johnston KW, Mardimae A, et al. Cardiovascular response to functional electrical stimulation and dynamic tilt table therapy to improve orthostatic tolerance. Journal of Electromyography and Kinesiology. 2008;18:900-7.

4. Luther MS, Krewer C, Müller F, Koenig E. Comparison of orthostatic reactions of patients still unconscious within the first three months of brain injury on a tilt table with and without integrated stepping. A prospective, randomized crossover pilot trial. Clin Rehabil 2008;22:1034-41.

5. Solopova IA, Tihonova DY, Grishin AA, Ivanenko YP. Assisted leg displacements and progressive loading by a tilt table combined with FES promote gait recovery in acute stroke. NeuroRehabilitation. 2011;29:67-77.

6. Robinson W, Smith R, Aung O, Ada L. No difference between wearing a night splint and standing on a tilt table in preventing ankle contracture early after stroke: a randomised trial. Australien Journal of Physiotherapy. 2008;54:33-8.

7. Cho J, Choi J, Nam T, Park J, Park-Ko I, Ibrahim F. Development of Tilt Table with Visual Feedback Function for Hemiplegia Patients. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2007:4782-5.

8. Bohannon RW, Larkin PA. Passic Ankle Dorsiflexion Increases in Patients After a Regimen of Tilt Table-Wedge Board Standing. A Clinical Report. Physical Therapy. 1985;65(11):1676-8.

9. Sundhedsstyrelsen. Litteraturvurdering.

10. Center for Evidens Based Medicin. EBM Tools, Critical appraisel. University of Oxford; 2010