Return to sport for elitesportsudøvere efter ACL-rekonstruktion

Titel

Return to sport for elite sportsutøvere etter ACL-rekonstruksjon

Speciale

Idræt
Muskuloskeletale lidelser
Rehabilitering

Forfatter

Fredrik Gressløs Thinggaard, Cand. scient. Fys. stud.

Publiceringsdato

27. marts 2020

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Skader på det forreste korsbånd - anterior cruciate ligament (ACL) har fått stor oppmerksomhet de siste mange år. ACL-skader er en av de mest alminnelige muskuloskeletale skader og påvirker spesielt de unge og den atletiske populasjonen (1).

80% av alle korsbåndsskader er på baggrund av idrett (2), og i Danmark ser man opp til 2500 ACL-skader om året (3). I den danske korsbånds rekonstruksjons register, ble det i perioden 2005-2019 registrert 31126 primære ACL-rekonstruksjoner hvor 18648 var menn, og 12478 var kvinner (4).

I dag brukes det primært to behandlingsmodaliteter til å behandle ACL-skader, herunder kirurgisk rekonstruksjon med tilhørende rehabilitering, eller rehabilitering alene hvor fokuset er på intensiv muskel- og knekoordinasjonstrening. Typisk blir de pasienter som utfører mere krevende aktivitet, tilbudt kirurgi, hvilket har blitt sett på som "golden standard² til behandling i denne målgruppe i Danmark (5, 6).

Både kirurgi og fysioterapi, har det formål å minimere funksjonell instabilitet i kneet, men man har på nåværende tidspunkt, ikke klar evidens på om man foretrekker en form for behandling foran en anden (7–10). Den viktigste målsetning for en elitesportsutøver er å komme tilbake til sport på samme eller høyere nivå som før skaden. Det finnes ingen nåværende nasjonale kliniske retningslinjer i Danmark som belyser anbefaling til gjennomførelse av ACL-rekonstruksjon til denne populasjon.

Denne CAT skal ses som et verktøy til mine fysioterapeutiske kollegaer, til å belyse evidensgrunnlaget for denne type operasjon med henblikk på å vende tilbake til sport hos elitesportsutøvere.

Det kliniske spørgsmål

Hvilken effekt har ACL-rekonstruksjon for tilbakevending til sport, hos elitesportsutøvere?

Begrebsdefinition

Elitesportsutøver: En utøvere som dyrker en form for sport ifbm. konkurranse på høyt nivå hvor sporten er primær beskjeftigelse.

Udvælgelseskriterier

Tabel 1: inn og eksklusjonskriterier

Til denne CAT, ble det anvendt pyramidesøkgning (11), med relevante inn- og eksklusjonskritterier (tabel 1). Det er utført "quick´n´dirty" søk i Google og på PubMed i kombinasjon med kjedesøkning for å finne relevante søkeord. Det ble søkt etter systematiske reviews og meta-analyser, hvor en systematisk søkning ble utført i databasene, Cochrane Library, Embase, SportDiscus og Medline via PubMed (tabel 2). Den endelig søkning, ble utført d. 26/03/2020 kl.16:30.

Søkematrixen ble oppstilt etter fokusområder 1 og 2. Ut fra problemformuleringen ble det valgt å holde fokus på nøkkelordene "anterior cruciate ligament" i kombinasjon med "return to sport", da dette ga det mest transparente søkning, og for å unngå ekskludering av andre eventuelle relevante studier. Det ble tilført synonymer til disse "nøkkelord".

Synonymene i de loddrette kolonner ble kombinert med den boolske operatør "OR", hvor til sist, de forskjellige fokusområder ble kombinert med den boolske operator "AND", i de forskjellige databaser (11). Det ble til sist koblet på fokusområde 3, for å innsnevre ytterligere resultater.

Tabel 2: Fokus søkematriks samt søkestreng i Medline (PubMed):
Ordene innenfor fokusområdene kombineres med OR, hvor det blir kombinert med AND på tvers av fokusområdene.

Udvælgelsesprocedure

Det ble funnet 657 potensielle artikler i 4 forskjellige databaser (tabel 3). 190 artikler ble ekskludert softvare programmer Rayyan QCRI (12), grundet duplikasjon. Til sist, ble i alt ble 461 artikler ekskludert på tittel og abstrakt grundet ingen relevans, andet studiedesign samt mulighet for full tekst. 6 studier ble lest på fulltekst hvor 2 systematisk reviews og meta-analyser ble inkludert til den kritiske bedømmelse I denne CAT (7,13):

• "Eighty-three per cent of elite athletes return to preinjury sport after anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review with meta-analysis of return to sport rates, graft rupture rates and performance outcomes".
• "Fifty-five per cent return to competitive sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: an updated systematic review and meta-analysis including aspects of physical functioning and contextual factors".

Tabel 3: PRISMA 2009 Flow Diagram

Kritisk bedømmelse

AMSTAR2 sjekklisten er brukt ved bedømmelse av den metodologiske kvalitet i de medbrakte systematisk reviews (14). Begge studier vurderes til kritisk lav tiltro ("critically low") til at studiene er utført under optimale omstendigheter (15).

Courtney C H Lai, et al:

Studiet er et systematisk review og meta-analyse fra 2018 (13). Formålet var å fastslå hvor mange som vender tilbake til samme nivå som før ACL-rekonstruksjonen hos elite sportsutøvere. Studiet inkluderer 24 artikler. Disse er en blanding av observasjonelle og inntervenisjonelle studier.

Samtlige studier sammenlignet postoperative aktivitetsnivå med det nivået utøverne hadde før skaden og operasjon. Den poolede rate (n=1272) for tilbakevending til sport etter aclrekonstruksjon, var 83% (95%CI 77% - 88%) I2=86%; Harbord test=-1.98, 92.5%CI -4.76 - 0.80.

Intern validitet:
Den interne validitet blir vurdert til "critical low" på baggrund av at punkt 2 og 7 ikke var oppfylt tilstrekkelig, hvilket ses som kritiske punkter ved denne tjekliste (15). Der var ikke beskrevet eller utarbeidet protokol før oppstart av studiet hvilket øker sannsynligheten for risk of bias.

Studie forklarer ikke ekskluderingen av studier i deres sorteringsprosess samt det er brukt forskjellige typer observasjonelle studiedesigns, hvilket kan føre til feiltolking av resultater.

Ekstern validitet:
Den eksterne validitet vurderes til å være lav, da det ses høy heterogenitet, hvilket gjenspeiler seg i forskjellige typer av studiedesign, forskjellige typer av outcomes samt forskjellige effektmål og populasjon undersøkt i de medbrakte studier i reviewet. Dette gjør det vanskelig å generalisere og anvende resultatene til den praksis vi kjenner.

Clare L Ardern, et al:

Studie er et oppdateret systematisk review med meta-analyse fra 2014 (7). Formålet var å undersøke hvor mange som vender tilbake til sport etterfulgt av ACL-rekonstruksjon hos elitesportsutøvere. 69 artikler er inkludert (n=7556).

Studiet er også her, en blanding av observasjonelle og intervensjonelle studier. 57 studier (n=4837), viser 81% tilbakevending til en form for sport (95%CI 74%-87%; I2=98%) 50 studier (n=2663) viser 65% tilbakevending til sport på samme nivå som før skaden (95% CI 59%-72%; I2=95%) hvor 30 studier (n=1338) viser 55% tilbakevending til konkurransesport (95% CI 46% - 63%; I2=95%).

Intern validitet:
Dette studiet vurderes også til "critical low", på baggrund av at punkt 2 og 13 ikke var oppfylt tilstrekkelig i tjekklisten (15) Det var heller ikke her, en registrert protokoll før oppstart av studie, samt er det ikke tatt høyde for risk of bias i de enkelte studiets påvirkning av resultatet. Dette kan introdusere til ytterligere bias i det samlede resultat.

Begge studier har mere enn 1 kritisk fejl samt flere mindre kritiske svakheter, i utførelsen av studiet. Dette medfører derfor den utilfredse bedømmelse (14, 15).

Ekstern validitet:
Den eksterne validitet bedømmes til å være lav, på samme grunnlag som ved Courtney C H Lai, et al.

GRADE-vurdering samt konklusion:

Evidensen for studiene ble vurdert med GRADE (16), og vurderes til å være "very low". Begge systematisk reviews inneholdt primært observasjonelle studier, hvilket som utgangspunkt inndikerer "lav kvalitets evidence" (16). Evidensen blir ytterligere downgraded på bagrunn av følgende:

• Study limitations: Det brukes forskjellige målemetoder i de forskjellige studier til både eksponering og outcome, hvilket kan føre til "recall bias". Ingen av studiene melder om håndtering av confounding, hvilket gjør seg gjeldende, da det er hovedsaklig observasjonelle studier inkludert. Der ses forskjellige tidsperspektiver til behandling og follow up i begge studier.
• Inconsistency: Der er høy heterogenitet, og blir nedgradert på bagrunn av meget høye i 2 verdier, >75% i begge reviews. ("may be considerable"). Det ses også stor varians av den endelige effekt på tvers av studiene. Der ses ytterligere subgrupperinger i de medbragte studier i begge reviews, hvor «return to sport» ikke er det primære outcome.
• Imprecision: Begge reviews viser brede konfidensintervaller.
• Publication bias: Courtney C H Lai, et al melder om publication bias som mulig årsak til overestimering av ”return to sport” rates.

Det ble ikke downgraded på baggrund av "Indirectness of evidence".

Implikation i praksis:

På bakgrunn av den meget lave (+OOO) vurderte evidens, kan det konkluderes at begge reviews viser at det er en effekt av ACL-rekonstruksjon på tilbake vending til sport hos elite sportsutøvere. Studiene angir ikke om det er statistisk signifikant effekt, og det blir ikke vurderet om effekten oppfyller "minimal clinical difference" (17).

Det ses en spredning i resultatene i disse to studier imellom på 55% til 83% for tilbakevending til sport blant elitesportsutøvere som gjennomfører en ACL-rekonstruksjon, hvilket er et stort spenn i effekten.

På baggrund av kvalitetsvurderingen, kan det gis en meget svak anbefaling for ACLrekonstruksjon til elitesportsutøvere som ønsker å komme tilbake til samme, og eller høyere nivå. Fremtidig forskning bør dele populasjonen opp i menn og kvinner, samt inndra randomiserte kontrollerte studier.

Erklæring om forfatterens uavhengighed:

Undertegnede erklærer at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT:

Fagpolitiske: Nej
Økonomiske: Nej

Referencer

1. Csapo R, Pointner H, Hoser C, Gföller P, Raschner C, Fink C. Physical Fitness after Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Influence of Graft, Age, and Sex. Sports. 6. marts 2020;8(3):30.
2. Lind M, Menhert F, Pedersen AB. The first results from the Danish ACL reconstruction registry: epidemiologic and 2 year follow-up results from 5,818 knee ligament reconstructions. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. februar 2009;17(2):117–24.
3. Krogsgaard, Michael R. Forreste korsbånd - oversigtsartikel [Internett]. Danmark: Ugeskrift for læger; 2001 [sitert 25. mars 2020].
4. Styregruppen for DKRR i samarbejde med Regionernes kliniske kvalitetsudviklingsprogram (RKKP). Dansk Korsbånds Rekonstruktions Register - Årsrapport 2019 [Internett]. 1. utg. Århus: Dansk korsbånds rekonstruktions register; 2019 [sitert 25. marts 2020].
5. Kiapour AM, Murray MM. Basic science of anterior cruciate ligament injury and repair. Bone & Joint Research. februar 2014;3(2):20–31.
6. Klakk H. Dansk Sportsmedicin - idrætsmedicinsk forskning i Aarhus [Internett]. nr. 2, 21. årgang. Aarhus: Dansk Selskap For Sportsfysioterapi; 2017 [sitert 25. marts 2020]. Tilgjengelig på: https://dansksportsmedicin.dk/wp-content/uploads/2018/08/201702.pdf
7. Ardern CL, Taylor NF, Feller JA, Webster KE. Fifty-five per cent return to competitive sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: an updated systematic review and meta-analysis including aspects of physical functioning and contextual factors. Br J Sports Med. november 2014;48(21):1543–52.
8. Øiestad BE, Holm I, Aune AK, Gunderson R, Myklebust G, Engebretsen L, mfl. Knee Function and Prevalence of Knee Osteoarthritis after Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Prospective Study with 10 to 15 Years of Follow-up. Am J Sports Med. november 2010;38(11):2201–10.
9. Frobell RB, Roos HP, Roos EM, Roemer FW, Ranstam J, Lohmander LS. Treatment for acute anterior cruciate ligament tear: five year outcome of randomised trial. Br J Sports Med. maj 2015;49(10):700–700.
10. Monk AP, Davies LJ, Hopewell S, Harris K, Beard DJ, Price AJ. Surgical versus conservative interventions for treating anterior cruciate ligament injuries. Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group, redaktør. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internett]. 3. april 2016 [sitert 14. marts 2020]; Tilgjengelig på: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD011166.pub2
11. Lund H, redaktør. Håndbog i litteratursøgning og kritisk læsning: redskaber til evidensbaseret praksis. 1. udg., 1. opl. København: Munksgaard; 2014. 251 s.
12. Qatar Computing Research Institute. Rayyan QCRI [Internett]. [sitert 26. marts 2020]. Tilgjengelig på: https://rayyan.qcri.org/welcome
13. Lai CCH, Ardern CL, Feller JA, Webster KE. Eighty-three per cent of elite athletes return to preinjury sport after anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review with metaanalysis of return to sport rates, graft rupture rates and performance outcomes. Br J Sports Med. januar 2018;52(2):128–38.
14. AMSTAR. AMSTAR2 Checklist [Internett]. 2020 [sitert 26. marts 2020]. Tilgjengelig på: https://amstar.ca/Amstar_Checklist.php
15. Shea BJ, Reeves BC, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J, mfl. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ. 21. september 2017;j4008.
16. Cochrane. GRADE Handbook [Internett]. 2013 [sitert 26. marts 2020]. Tilgjengelig på: https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html
17. Cook CE. Clinimetrics Corner: The Minimal Clinically Important Change Score (MCID): A Necessary Pretense. Journal of Manual & Manipulative Therapy. oktober 2008;16(4):82E-83E.