Spejlterapi til hjerneskadede patienter med svær OE parese

Titel

Spejlterapi til hjerneskadede patienter med svær OE parese.

Forfatter

Gitte Thaarup Rasmussen, ergoterapeut på Afdeling for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/Traumatisk Hjerneskade, Glostrup Hospital, med udefunktion på Hvidovre Hospital.
Denne CAT er udarbejdet i forbindelse med EBP-kurset foråret 2013 for ergo- og fysioterapeuter i region hovedstaden.

Supervisiors: Christian Riberholt master i rehabilitering, udviklingsfysioterapeut Afdeling for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/Traumatisk Hjerneskade, Glostrup Hospital, med udefunktion på Hvidovre Hospital.

Publiceringsdato

17. januar 2014

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Apopleksi og traumatisk hjerneskade er de største årsager til erhvervet hjerneskade i Danmark. Den akutte medicinske behandling er blevet mere effektiv hvilket har medført at flere personer lever med følgevirkninger som nedsat funktionsevne fysisk, psykisk og socialt.(1)

Omkring 70 % af apopleksi patienter har parese i OE heraf ca. 32 % med svær parese af OE. Patienter med svær parese af OE kan ikke bevæge armen imod tyngdekraften og kan ikke berøre håndfladen med fingerspidserne. 4 uger efter en apopleksi har 20 % af patienterne med svær parese af OE ved indlæggelsen ikke opnået funktion i OE.(2)
6 måneder efter en apopleksi vil mellem 1/3 og 2/3 apopleksi patienter ikke have opnået fuld funktionel armfunktion og ca. 10 % har svær parese af OE.(3,2)
 
Indenfor neurorehabilitering anvendes en række forskellige behandlingsmetoder til OE behandling heriblandt spejlterapi. Spejlterapi blev introduceret til rehabilitering af apopleksipatienter i slutningen af 1990’erne af Altschuler et al. I sundhedsstyrelsens MTV fra 2011 har man gennemgået 2 RCT-studier, hvoraf man konkluderer at der er moderat evidens for at spejlterapi i moderat grad kan forbedre ADL.(1)

Hvorvidt studierne i MTV-rapporten har inddraget de sværest paretiske eller paralytiske overekstremiteter specificeres ikke. Det pointeres dog generelt at studier på patienter med neurologiske skader har tendens til at selektere de bedre patienter for at få en mere homogen gruppe.
Som et alternativt tilbud til patienter med ingen eller meget lille funktion af OE (svær parese) har spejlterapi muligvis en plads i neurorehabiliteringen.

Det kliniske spørgsmål

Har spejlterapi hos patienter med apopleksi eller traumatisk hjerneskade og svær paretisk OE nogen effekt på hånd- og armfunktion?

Inklusionskriterier

Indlagte traumatisk hjerneskade eller apopleksi patienter med svær parese af OE
Alder > 18 år

Søgestrategi

Der er søgt i følgende databaser: Medline (1966-2013), Cochrane(1992-2013) og OT-sekker(2003-2013) i perioden den 5.-6. november 2013.
Artikler på dansk, svensk, norsk og engelsk er medtaget.
I søgematrixen er de lodrette koloner kombineret med OR og de vandrette rækker kombineret med AND. Det er angivet hvilke MeSH-ord der er anvendt og alle andre ord er søgt i Titel/Abstract.

Søgematrix:

Søgeresultat:
Ved søgning i pubmed fremkom ingen resultater på traumatisk hjerneskade og spejlterapi. Efter søgning på spejlterapi fremkom kun 91 resultater, hvorfor disse blev selekteret udfra overskrift og abstract. Der blev derfor ikke søgt på patientgruppe. Af de 91 artikler der fremkom på søgeordet Mirror therapi blev 8 studier udvalgt. Heraf var tre relevante i forhold til inklusionskriterierne. Da studiet af Dohle et al. (5) indgår i reviewet blev dette fravalgt.

I Cochrane Library blev patientgruppen inddraget i søgestrategien for at minimere antallet af studier. Der blev således gennemlæst 40 abstrakts og der blev fundet 2 relevante studier som også fremkom i Medline. I OT-seeker blev søgestrategien modificeret udfra ovenstående matrix. Her var der 2 relevante studier som også fremkom i Medline.

Studier der medtages i analysen:
1.    Thieme H. Mehrholz J, Pohl M, C Bohle. Mirror therapy for improving motor function after stroke. 2012 (review) (4)

2.    Thieme H, Bayn M, Wurg M, Zange C, Pohl M, Behrens J. Mirror therapy for patients with severe arm paresis after stroke. 2012 (RCT) (3)

Kritisk bedømmelse

Sundhedsstyrelsens tjekliste samt PEDro score på RCT-studiet.

Thieme H et al. 2012:
I studiet indgår 60 patienter med svære arm pareser som randomiseres i tre grupper:

1.    Individuel spejlterapi, n=18. Spejlet er vendt mod rask OE og patienterne kigger ind i spejlet under øvelserne.
2.    Spejlterapi i grupper, n=21. 1 terapeut har 2-6 patienter i en gruppe. Spejlet er vendt mod rask OE og patienterne kigger ind i spejlet under øvelserne.
3.    Sham terapi, n=21. Spejlet er vendt mod afficeret arm og patienterne kigger på rask arm under øvelserne.

Udover den almindelige træning modtager alle tre grupper 30 min. træning dagligt med et total på 20 lektioner indenfor 5 uger. Den første lektion i alle grupper bruges som introduktion til spejlterapi, så de får 19 lektioner koncentreret spejlterapi. Grupperne instrueres i at bevæge afficeret hånd/arm så meget som muligt under øvelserne ligesom alle grupper arbejder ud fra samme træningsprotokoller.

Resultaterne opgøres i primær og sekundær outcome. Jeg har valgt kun at kigge på de primære outcome, da personalet der testede for de sekundære outcome ikke var blindet. Primær outcome er målt med Fugl-Meyer-test og ActionRresearch Arm Test (ARAT) for motorisk funktion.
Indenfor alle tre grupper ses signifikant forskel fra start til slut måling. Derved ses motorisk forbedring indenfor alle tre grupper. For måleredskabet ARAT er der opnået størst forskel i gruppen individuel spejlterapi.
Når de tre grupper sammenlignes er der ingen signifikant forskel og studiet kan derfor ikke konkludere at spejlterapi til apopleksi patienter med svær armparese er bedre end sham-terapi, hvad enten det udføres i grupper eller individuelt.

I diskussionen sammenligner forfatterne deres resultat med et tidligere studie af Dohle et al.(5), der også kigger på svære hemipareser. Der komme de frem til modsatte resultat nemlig at der er signifikant forskel på spejlterapi. En af årsagerne til de forskellige resultater kan være øget intensitet idet Dohle et al. har en total på 15 timers spejlterapi, mens Thieme et al. har en total på 9,5 timers spejlterapi.



Sundhedsstyrelsens tjekliste for Cohrane review.

Thieme H et al. 2012:
I cochrane review’et indgår der 13 RCT eller cross-over RCT-studier, med tilsammen 567 apopleksi patienter der alle er over 18 år gammel. Der er inkluderet 4 studier med patienter fra den akutte eller subakutte fase efter en apopleksi, her i blandt Dohle et al.(5). I studierne sammenlignes spejlterapi med anden træning, ingen træning eller sham-træning til apopleksi patienter.
Det primære outcome er motorisk funktion og de sekundære outcome er ADL, visuospatial neglect og smerte for OE og UE. Jeg har valgt at koncentrere mig om motorisk funktion for OE og ADL, da UE ikke er relevant for det kliniske spørgsmål.

Når vi kigger på primære outcome sammenlignet med alle andre typer intervention, ses, at spejlterapi har en signifikant effekt på motorisk funktion i OE efter en apopleksi, når der kigges på slutresultatet, standardized mean difference 0.61 (CI 0.22, 1.00). Samme tendens ses når der kigges på forskellen mellem start og slut resultatet, standardized mean difference 1.04 (Cl 0.57,1.51).
4 studier har ADL som outcome, her i blandt Dohle et al.(6). Her ses at spejlterapi har en signifikant effekt på ADL til apopleksi patienter - standardized mean difference 0.33 (Cl 0.05, 0.60)
4 studier har haft follow-up efter 6 måneder, hvor det ses at spejlterapi har en varig effekt på motorisk funktion til apopleksi patienter - standardized mean difference 1.09 (Cl 0.30,1.87) 
I review’et udføres sensitivitets analyse (metodologisk) og subgruppe analyse (sham vs mirror):
I 6 studier tilbydes kontrolgruppen sham intervention, hvor spejlet er tildækket. Her ses signifikant effekt af spejlterapi på motorisk funktion. I 3 studier tilbydes kontrolgruppen sham intervention, uden brug af spejl eller spejlet er udskiftet med en pleksiplade så patienterne kigger på begge arme. Her opnår man lige signifikant effekt af spejlterapi på motorisk funktion.

Når der kigges på studiernes metodologisk kvalitet med en PEDro-score over 6 (testpersonerne er blindet, intention-to-treat analyse), har spejlterapi en signifikant effekt sammenlignet med andre interventioner.

Samlet vurdering samt konklusion

De to udvalgte studier Thieme H et al. (3) (RCT) og Thieme H et al. (4) (Review) blev vurderet til at være af god metodologisk kvalitet. Der blev ikke fundet studier udført på patienter med traumatisk hjerneskade.

I RCT-studiet findes ingen effekt af spejlterapi til patienter med svær parese af OE. Forfatterne kommer dog frem til at en af årsagerne kan være intensiteten, da Dohle et el. (5) konkluderer at der er effekt af spejlterapi til svære hemipareser. Det giver god mening at jo sværere parese patienten har jo mere træning kræver det at øge motorisk funktions niveau. 

Cochrane reviewet konkluderer at der er evidens for at øge motorisk funktion af OE og ADL vha. spejlterapi til apopleksi patienter og at den øgede effekt er varig 6 måneder efter.

Når interventionsgruppen tilbydes ekstra træning i forhold til kontrolgruppen er det vanskeligt at vurdere om det er interventionen -spejlterapi- eller den ekstra træning der giver større effekt. Thieme H et al.(4) sammenligner studier, hvor kontrolgruppen tilbydes sham intervention og derved kan man se bort fra intensiteten. I disse studier ses effekt med øget motorisk funktion og ADL efter spejlterapi.   

Der er behov for yderligere studier der omhandler patienter med traumatisk hjerneskade og svær parese for at komme med en sikker vurdering af effekten af spejlterapi, men der er noget som tyder på at der er effekt på motorisk funktions niveau, hvis man øger intensiteten.

Ud fra ovenstående to studier kan det anbefales at implementere spejlterapi som et supplement til den daglige træning. Det er dog vigtigt at vurdere om der er tid og ressourcer til det i klinikken da det for patienter med en svær paretisk OE, kræves et intensivt og længerevarende forløb (minimum 5 uger) hvis der skal opnås fremgang.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Ingen fagpolitiske eller økonomiske interessekonflikter.

Referencer

1.    Sundhedsstyrelsens Hjerneskaderehabilitering-MTV rapport 2011 (hjerneskaderehabilitering - MTV-rapport 2011. Sundhedsstyrrelsen)

2.    Nakayama H, Jørgensen HS, Raaschou HO, et al. Recovery of upper extremity function in stroke paients: the Copenhagen stroke study. Arch Phys Med Rehabil 1994;75:394-398.

3.    Thieme H, Bayn M, Wurg M, Zange C, Pohl M, Behrens J. Mirror therapy for patients with severe arm paresis after stroke. Clinical rehabilitation 2012 27(4) 314-324.

4.    Thieme H. Mehrholz J, Pohl M, C Bohle. Mirror therapy for improving motor function after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 3. Art No:CD008449. DOI:10.1002/14651858.CD008449.pub2.

5.    Dohle C, Püllen J, Nakaten A, Küst J, Rietz C, Karbe H. Mirror therapy promptes recovery from severe hemiparesis. Neurorehabil Neural Repair 2009 23:209