Musikterapiens effekt til træning af patienter med parkinson

Titel

Musikterapiens effekt til træning af patienter med parkinson

Speciale

Rehabilitering; Neurologi

Forfattere

Sarah Hjortshøj, Fysioterapeut
Charlotte Beicker, Fysioterapeut

Baggrund for det kliniske spørgsmål

I Danmark lever ca. 7.300 personer med Parkinsons, som er en degenerativ sygdom, der med tiden medfører et tab af funktionsniveau både fysisk, kognitivt og mental. Parkinsons kardinalsymptomer er hviletremor, rigiditet, postural instabilitet og hypokinesi. Mange oplever ligeledes søvnforstyrrelser, kognitive symptomer, depression og mave- og tarmsymptomer. (1) Med tiden medfører den generelle funktionsnedsættelse balanceproblemer, og dermed øget faldtendens. (2) Funktionsnedsættelsen kan påvirke alle aspekter af patientens evner til fysisk udfoldelse på enkelt-muskel-niveau, på aktivitetsniveau og på deltagelsesniveau. For at undersøge hvilken effekt musikterapi har, er Danmarks Parkinson forening indgået i et samarbejde med Elisabeth Dalsgaard, der har udviklet et dansekoncept til Parkinson patienter, som tager udgangspunkt i klassiske danse. Dans til musik/musikterapi (MT) fokusere bl.a. på træning af motorik, balance, koordination, postural kontrol, hypertrofi, gang m.m. Dans til musik kan være med til at højne livsglæde og livskvalitet. Af disse årsager, vil vi derfor undersøge hvilken effekt MT har på ADL funktioner.

Det kliniske spørgsmål

Kan MT i en fysioterapeutisk intervention medvirke til at øge ADL funktioner, hos Parkinson patienter?

Inklusions- og eksklusionskriterier

Inklusionskriterier:

• Effektstudier af musikterapi, gangtræning til musik og træning til musik for Parkinson patienter på databasen Pub Med
• Tidsbegrænsning på 5 år

Eksklusionskriterier:

• Andre neurologiske lidelser
• Sang som primær intervention

Søgestrategi

Primær søgestreng: (("Parkinson Disease Associated Proteins"(Mesh)) OR Parkinson*(Title/Abstract)) AND "Music Therapy"(Mesh)
Litteratursøgningen har fundet sted den 27/9-18. Vi har søgt på Pub Med, som er målrettet til sundhedsprofessioner. Disse studier er udvalgt på følgende fremgangsmåde: Søgeord er indsat Mesh og tilføjet til Search. Dette gav 56 resultater, hvor vi efterfølgende satte et kriterium om, at studierne skulle være inden for de sidste 5 år. Dette gav 21 resultater. Herfra læste vi titlerne på alle resultater, der blev vurderet efter relevans ift. det kliniske spørgsmål. Hvis resultaterne ikke havde relevans blev det ekskluderet, som det fremgår af flow chartet. Inklusionskriterierne er nævnt i søgematrix.

Kritisk bedømmelse

Can music-based movement therapy improve motor dysfunction in patients with Parkinson's disease? Systematic review and meta-analysis (3)

Formål: At kvantificere om der er sammenhæng mellem musik-baseret bevægelse og motoriske dysfunktioner hos Parkinson patienter, og hvis JA - kan musik-baseret bevægelsesterapi så bruges, som førstevalg til ikke-farmakologisk behandling. Der vurderes primært på motoriske færdigheder og sekundært på kognitive funktioner og livskvalitet.

Design: Systematisk review og metaanalyse bestående af 8 studier (11 analyser, 241 personer), hvor alle er af acceptabel kvalitet i forhold til (PEDro). (Physiotherapy Evidence Database)

Metode: Dette review benytter (PRISMA) (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses) og opfylde disse kriterier. Der er taget udgangspunkt i studier om musik-baseret bevægelse til Parkinson patienter på alle sprog, der
sammenholder resultatet i forhold til ikke at anvende musik. Der er søgt på PubMed, EMbase og the Cochrane libery, med søgeord (inklusiv MeSH) “music-based movement therapy”, “motor function”, “cognitive function”. 2 forskere undersøgelse om de valgt studier er berettiget til at være med, og en 3. forsker blev inddraget i udvælgelsesprocessen, såfremt der
var uenighed blandt de to. Baseline data indeholdende bl.a. population, år, land, design, deltagere (alder og køn), sygdomstype, sygdomsperiode m.m. blev vurderet. Alle studier er ligeledes vurderet i forhold til PEDro, og ekskluderet hvis svaret til   første spørgsmål var NEJ - og inkluderet hvis studiet scorede 4 eller mere (10 er max score). Der var 2 sekundære inklusionskriterier: cognitive functioned og livskvalitet. Statistisk heterogenitet blev vurderet med I 2 og skulle være <25% for at indikere lav ensartethed. P-værdi skulle være >0,05 og 95% CI.

Resultat: 3 studier (4 analyser) benytter Bergs Balance Skala, og konkludere at musik er fordelagtig for øget motoriske færdigheder. 2 studier bruger PDQ39 (4), og viser signifikant positiv effekt af musik baseret bevægelsesterapi i forhold til livskvalitet.4 forsøg (5 analyser) anvender TUG og afslører signifikante forskelle mellem grupperne, som antyder at musik baseret bevægelsesterapi kan forbedre motoriske færdigheder. 5 forsøg der benytter UPDRS (Unified Parkinson's Disease Ratin Scale - måler bl.a. kognitive funktionsforstyrelser) til at vurdere om én bestemt  intervention (teater, tai chi, tango, argentinsk tango og neuromuskulær terapi) virker bedst, konkludere at der er signifikante forskelle mellem interventions- og kontrolgruppe, hvilket kan indikere at musik baseret bevægelsesterapi kan forbedre motoriske færdigheder, men ikke hvilken specifik intervention, der er bedst. Vedrørende sekundært outcome er den samlede vurdering, at der ikke er signifikant forskel, men artiklen konkludere at kontrolgruppen måske opnår et bedre resultat.

Music therapy for motor and nonmotor symptoms of Parkinson's disease: a prospective, randomized, controlled, single-blinded study (5)

Formål: At undersøge om musikterapi (MT) kan fremme mobilitet og mental aktivitet som alternativ til traditionel farmakologisk behandling.

Design: Randomiseret kontrolleret studie udført på 25 deltagere med Parkinson med lettere symptomer, som ikke var demente, depressive eller anden ko-morbiditet og som ikke modtog anden behandling, der kunne påvirke kognitive funktioner. Interventionsgruppen modtog MT og kontrolgruppen fik ingen træning. Deltagerne blev udvalgt i forhold til alder over 55 år, sygdomsvarighed på over 40 måneder, LED (levodopa equivalent dose) på over 300 mg og New Freezing-of-gait questionnaire scale på 4.

Metode: Studiet undersøger interventionens effekt gennem 6 måneder, samt 6 måneder efter endt intervention. Interventionen blev gennemført én gang pr. uge i 24 uger á varighed på 90 min. Alle deltagere blev evalueret i forhold til livskvalitet, motorisk og neuropsykologiske test af blændet undersøgere. Variationer indenfor grupperne, blev målt med Wilcoxon test med pværdi < 0,05.

Resultat: Der påvises signifikans på kognitive effekter, specielt på de højere kognitive funktioner (planlægning, opmærksomhed, beslutningstagning, og sprog). (6) Denne effekt fortager sig dog fra endt intervention til 6 måneder efter. Der påvises ligeledes signifikans på emotionelle parametre (p=0,03 efter 6 måneders intervention) som bestyrkes af målingen 6 måneder efter endt intervention, hvor p-værdien er steget til 0,95, som kan antyde at MT har en signifikant værdi for deltagere. Der er ikke opnået signifikante resultater vedrørende TUG (p=0,08) og Movement Disorders Society Unfied Parkinson´s Disease Rating Scale (p=0,5) ved endt intervention. Forskerne konkludere at der ikke er signifikant forskel for TUG fra baseline til endt intervention eller 6 måneder senere (p=0,02 til 0,08), og at der dermed er signifikant forværring.

Samlet vurdering og konklusion

Det systematiske review og meta-analyse er grundigt gennemarbejdet i forhold til design, anskueliggørelse af resultater for de enkelte undersøgelser (forest plots, renset for heterogenitet, oplyst konfidensinterval og P-værdier). Reviewet er udarbejdet af kinesiske forskere med udgangspunkt i patienter fra Sverige, Italien og USA. Det kan betvivles hvor sammenlignelige data, resultater og arbejdsmetoder er for disse nationaliteter, men det kan dog også være et plus, idet populationen er bredt repræsenteret. Studiet tager udgangspunkt i Parkinson patienter på sygehus eller plejehjem, hvilket kan gøre overførbarheden lav. Reviewet anvender bl.a. tango, klassisk musik, musik til vals og foxtrot og afslappende musik, samt Tai Chi i interventionerne. Det brede musikvalg højner overførbarheden.

RCT studiet fremstår valid i forhold til randomisering, kontrollering og “blinding” af de involverede undersøgere. Resultaterne er godt beskrevet med en overskuelig visning af data i en “baseline og follow-up” tabel. Den egentlig randomisering er ikke nærmere beskrevet, og vi ved derfor ikke om randomiseringen er balanceret. Artiklen benytter sig ikke af konfidensintervaller, hvilket er et bias i forhold til, at sikre at det er interventionen, og ikke andre forskelle, der giver resultatet. Der konkluderes på interventionsgruppen, hvilket er relevant i forhold til, at kontrolgruppen ikke modtog behandling, men det er et bias idet begge grupper ikke får lige fordelt opmærksomhed fra forskerne (Hawthorne effect). Begge studier mangler konklusion i forhold til deres oprindelige formål, samt de dertilhørende samfundsmæssige fordele (økonomiske, sundhedsfremme og forebyggelse).

Fælles konkludere de to artikler at MT virker forbedrende på højere kognitive funktioner (art. 2) og der er evidens for, at der er en positiv effekt af musik-baseret bevægelsesterapi i behandling af motoriske dysfunktioner, men at der er neutrale evidens for effekten i forhold til kognitive funktioner og livskvalitet. (art. 1) I studiet af forskerne fra Italien (art. 2) har de målt effekten 6 måneder efter endt intervention. Her ses en signifikant forværring af interventionsgruppen. Altså må MT have en kortvarig/ nu og her effekt, der ophører, når intervention ikke længere finder sted. Dette kan skyldes flere grunde; Måske varede interventionen ikke lang tid nok, blev ikke gentaget ofte nok pr. uge, måske blev flere af patienterne generelt dårligere i denne periode, og vi ved heller ikke, hvad patienterne foretog sig efter endt intervention. Ud fra disse studier vil vi anbefale, at MT er relevant at inddrage i den fysioterapeutiske intervention. Der er stærk anbefaling for fysisk træning og der kan påvises svag/betinget anbefaling i forhold til de højere kognitive funktioner for Parkinsonpatienter.

Referencer

1. Fakta om parkinson | Parkinsonforeningen [Internet]. [cited 2018 Oct 30]. Available from: https://www.parkinson.dk/fakta-om-parkinson
2. Parkinsons sygdom - Lægehåndbogen på sundhed.dk [Internet]. [cited 2018 Oct 30]. Available from: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/neurologi/tilstande-ogsygdomme/oevrige-sygdomme/parkinsons-sygdom/
3. Zhang S, Liu D, Ye D, Li H, Chen F. Can music-based movement therapy improve motor dysfunction in patients with Parkinson’s disease? Systematic review and meta-analysis. Neurol Sci. 2017;38(9):1629–36.
4. Parkinson’s Disease Questionnaire - 39 | Shirley Ryan AbilityLab - Formerly RIC [Internet]. [cited 2018 Oct 30]. Available from: https://www.sralab.org/rehabilitationmeasures/parkinsons-disease-questionnaire-39
5. Spina M, Department of Neuroscience and Reproductive and Odontostomatologic Sciences, Federico II University, Naples I, Barone, MD, PhD Center for Neurodegenerative Diseases N, Section, Department of Medicine, University of Salerno, Salerno I, Mosca, PsyD Rosanna Forges Davanzati M-B, Il Grido Universale, Organizzazione Non Lucrativa di Utilita Sociale, Naples I, et al. MUSIC THERAPY FOR MOTOR AND NONMOTOR SYMPTOMS OF PARKINSON’S DISEASE: A PROSPECTIVE, RANDOMIZED, CONTROLLED, SINGLE-BLINDED STUDY. Lett Ed. 2016;64(9):36–9.
6. Frontallap / pandelap [Internet]. [cited 2018 Oct 30]. Available from: https://hjerneskade.kk.dk/artikel/frontallap-pandelap

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Undertegnede erklærer at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT:

Fagpolitiske: Nej

Økonomiske: Nej