Vurdering af evidensen for træningsøvelser som behandling af tennisalbue

Titel

Vurdering af evidensen for træningsøvelser som behandling af tennisalbue.

Forfatter

Thomas Ipsen, Stud. Cand. Scient. i Fysioterapi, Syddansk Universitet.

Publiceringsdato

6. november 2013

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Tennisalbue (epicondylitis lateralis humeri) er en hyppig muskelsene lidelse, som ofte behandles af fysioterapeuter. Det er en smertefuld lidelse stammende fra sene- og muskelvæv på det humerus’ laterale epicondyl, der overvejende kendes som hæfte for håndleds ekstensorer. Lidelsens årlige incidens varierer fra 1-3 % hos den generelle befolkning, og er lige hyppig hos mænd og kvinder. Selvom lidelse er hyppig blandt tennisspillere, udgør disse kun 5-8 % af alle med diagnosen. Tennisalbue opstår som følge af gentagne og ensformig ekstention af hånd- og fingreled(1, 2). Tennisalbue er en smertefuld og funktionshæmmende lidelse, der derfor kan have store personlige konsekvenser for patienten(3).

Der findes en række behandlingsmuligheder til tennisalbue som fx NSAID, operation, corticosteroid injektioner, arkupunktur og træningsøvelser. Blandt disse er træning forbundet med meget begrænsede bivirkninger(4), og derfor ville man med fordel kunne prioritere denne behandlingsform, hvis der findes tilstrækkelig evidens for, at den har en klinisk relevant effekt. 

Det kliniske spørgsmål

Hvor god evidens findes for, at behandlingen af tennisalbue med træningsøvelser medfører en klinisk relevant effekt?

Inklusionskriterier

1. Studiet skal være en systematisk oversigtsartikel fra 2008 eller nyere. Hvis der findes en nyere systematisk oversigtsartikel, der medtager den relevante information fra den ældre artikel, medtages kun den nyeste.
2. Patientgruppen skal have tennisalbue som primær diagnose.
3. Interventionen skal være træning i mere end et studie, som er inkluderet i den systematiske oversigtsartikel.
4. Studiets outcome skal inkludere et klinisk relevant mål som fx smerteændring, tilbagevenden til arbejde eller funktioner relevant for patienten. Effekten af træning skal også være vurderet separat fra anden intervention.  

Søgestrategi

Der er foretaget litteratursøgning i følgende databaser: Pubmed, Cochrane, Cinahl og Scopus.

Søgematrix:

Synonymer er fundet ud fra databasers synonymordbøger, artiklers keywords og definitioner, systematiske oversigtsartiklers søgestrategier og lærebøger.

I Cinahl anvendes ”subheadings” i stedet for ”Mesh”. Her bliver ” Resistance training” til “muscle strengthening” og “exercise therapy” bliver til “therapeutic exercise”.

I Cochrane og Scopus søges udover title/abstract også på keywords pga. disse databasers opbygning.

AND eller OR er aldrig skrevet i søgningen. Alle søgeord er kombineret med databasernes funktioner.

Alle ord og vendinger der ikke gav flere samlede hits er undladt. Dette har især fjernet mange synonymer for ”exercise”, fordi denne søgning var dækkende for de fleste synonymer.

Søgningen er foretaget d. 19-12-2012

Ordet ”Training” blev ikke søgt på selvstændigt, da dette gav alt for mange irrelevante artikler.

Der er ikke søgt med og uden bindestreg, fordi det ikke ændrede antallet af hits.

Denne søgematrix giver i alt 144 artikler på Pubmed, 40 på cochrane, 270 på Scopus og 120 på Cinahl.

Generelt blev mange studier frasorteret på ikke at være oversigtsartikler, og enkelte fordi de ikke var systematiske. Der var også en stor gruppe af studier, der enten ikke havde set på træning overhovedet eller separeret fra anden intervention, og nogle få havde kun inkluderet et enkelt studie om træning.

Begrundelsen for kun at inkludere systematiske oversigtsartikler, er den store mængde evidens på dette område i forhold til omfanget af en CAT. Disse artikler er ideelle til at skabe overblik og højt evidensniveau.

Efter denne proces og fjernelsen af duplikater blev 4 artikler inkluderet.

Kritisk bedømmelse

Den kritiske bedømmelse er gjort med udgangspunkt i sundhedsstyrelsens checkliste 1 for systematiske oversigtsartikler(5).

Den første systematiske oversigtsartikel af Raman et al. har som formål at samle studier over effekten af styrketræning, og vurdere den optimale træningsmetode. Studiet har foretaget søgning i Medline, Scopus, Cinahl og Embase fra 1990 til 2010 og inkludere 12 artikler(6).   

Dette studie har ud fra checklisten ikke nogen svagheder, der påvirker evidensniveauet. Studiet har en tilstrækkelig litteratur søgning, en velbeskrevet vurdering af de inkluderede artikler og bygger på studier af moderat til høj kvalitet. Studiets eneste svaghed er en mangel på beskrivelse af deltagerne i de enkelte studier.

Studiet konkluderer at styrketræning har en markant effekt smerte og grebsstyrke med begrundelsen at alle 12 studier bekræfter dette. Studiet var ikke i stand til at vurdere den optimale træningsmetode.

Det næste studie af Malliaras et al. ser på effekten af excentrisk træning ud fra 4 inkluderede studier(7).

Studiet er ud fra checklisten metodisk så dårligt, at det påvirker evidensniveauet negativt. Deres søgning er kun foretaget i Medline, der er ikke foretaget nogen kvalitets vurdering af de inkluderede studier og de har kun inkluderet studier på engelsk. Studiet konkluderer fejlagtigt at der findes begrænset litteratur, hvilket de ikke kan vurdere ud fra deres utilstrækkelige søgning.

Studiets konklusion på excentrisk træning er, at det giver en positiv effekt, baseret på at 3 ud af 4 studier finder en forbedring ved follow-up hovedsageligt målt på smertereduktion.

Arbesman et al. har lavet en række studier omkring arbejdsrelaterede lidelser, deriblandt tennisalbue, og hvilke interventioner der har effekt. I denne CAT vil der kun blive set på studiet for tennisalbue af Bohr(8) og studiet for deres metode(9).

Studiet er meget omfattende metodisk og inkluderer en lang række søgeord og databaser. De har også vurderet kvaliteten af de inkluderede studier. Studiet savner gennemsigtighed. Der angives ikke tydeligt resultatet af deres kvalitetsvurdering, og hvordan denne påvirker studiets konklusion. Det er også problematisk, at en af de inkluderede artikler af Turdel et al. angives som kun at have baseret deres fund på et studie, når der i den oprindelige artikel af Turdel et al. er angivet at det er fire studier(10). Dette påvirker studiets troværdighed.

Alt i alt finder dette studie to systematiske oversigtsartikler fra 2004 og 2005 der angiver effekt af træningsøvelser i forhold til smerte, mens en systematisk oversigtsartikel fra 2003 og et RCT ikke finder effekt. Det angives dog ikke hvad den søgte effekt er.

Det sidste studie af Bunchbinder et al. ser på forskellige behandlingsmuligheder af tennisalbue. I denne CAT ses kun på deres undersøgelse af træningsøvelser.

Metodisk lever studiet op til de fleste kriterier på checklisten, men er mangelfuld i forhold til at beskrive deres søgestrategi. Søgeord er ikke beskrevet, og det er ikke muligt at se hvor mange studier der er fundet på de enkelte databaser.

Studiets konklusion er at de ikke ved om træning reducere symptomer, fordi de finder få studier med modstridende resultater. Denne konklusion bygger på studier som de har vurderet til at være lav til meget lav evidens.

Denne artikel er fra 2008, og en mangel i denne CAT er at der findes en nyere udgave fra 2011, som ikke har været mulig at anskaffe.

Samlet vurdering samt konklusion

Denne CAT inkluderer fire systematiske oversigtsartikler af forskellig evidens og kvalitet. Raman et al. var et meget stærkt studie, mens Malliaras havde metodiske mangler. Begge disse studier finder effekt af træningsøvelser. Især Raman finder et fuldstændigt entydigt svar, hvor 12 ud af 12 studier viser effekt. Studierne af Arbesman et al og Buchbinder et al. finder ikke samme effekt. Arbesman havde visse mangler, og det var ikke angivet hvilken effekt, der var søgt i de studier der ikke fandt nogen. Buchbinders største problem var, at deres resultat er baseret på evidens af lav til meget lav kvalitet. Konklusionen på et systematisk oversigtsartikel bliver aldrig stærkere end de studier den bygger på. Gældende for disse to artikler er også, at de har set på en lang række andre ting, og at det kun var et delelement at se på træning og tennisalbue, hvilket gør dem mindre velbeskrevet og grundige i forhold til det kliniske spørgsmål i denne CAT.

Derfor konkluderes det ud fra denne CAT, at der findes høj til moderat grad af evidens for at behandling af tennisalbue med træningsøvelser har god klinisk relevant effekt, hovedsageligt i form af at nedsætte smerteniveauet. Denne vurdering er foretaget ud fra GRADE’s definitioner på høj og moderat evidens(11), og med artiklen fra Raman et al. som vægtende mest.

Som nævnt i baggrunden findes der flere behandlingsmetoder af tennisalbue, hvoraf træningsøvelser havde meget begrænsede bivirkninger. Træningsøvelser bør derfor have høj prioritering, når behandler og patient skal finde en passende behandlingsmetode.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Ingen fagpolitiske eller økonomiske interessekonflikter.

Referencer

1. Waseem M, Nuhmani S, Ram CS, Sachin Y. Lateral epicondylitis: A review of the literature. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation. 2012;25:131–42.

2. Noteboom T, Cruver S, Keller A, Kellog F, Nitz A. Tennis elbow: a review. . J Orthop Sports Phys Ther. 1994;19:357-66.

3. Silverstein B, Welp E, Nelson N, Kalat J. Claims incidence of work-related disorders of the upper extremities: Washington state, 1987 through 1995. Am J Public Health. 1998;88(12):1827-33.

4. Buchbinder R, Green S, Struijs P. Tennis elbow. ClinicalEvidence. 2008;28.

5. Checkliste 1 - Systematiske oversigtsartikler og metaanalyser: Sundhedsstyrelsen;  [cited 2012 20-12].

6. Raman J, MacDermid JC, Grewal R. Effectiveness of different methods of resistance exercises in lateral epicondylosis--a systematic review. Journal of hand therapy : official journal of the American Society of Hand Therapists. 2012 Jan-Mar;25(1):5-25; quiz 6. PubMed PMID: 22075055.

7. Malliaras P, Maffulli N, Garau G. Eccentric training programmes in the management of lateral elbow tendinopathy. Disability and rehabilitation. 2008;30(20-22):1590-6. PubMed PMID: 18608381.

8. Bohr PC. Systematic Review and Analysis of Work-Related Injuries to and Conditions of the Elbow. American Journal of Occupational Therapy. 2011;65(1):24-8.

9. Arbesman M, Lieberman D, Thomas VJ. Methodology for the Systematic Reviews on Occupational Therapy for Individuals With Work-Related Injuries and Illnesses. American Journal of Occupational Therapy. 2011;65(1):10-5.

10. Trudel D, Duley J, Zastrow I, Kerr EW, Davidson R, MacDermid JC. Rehabilitation for patients with lateral epicondylitis: a systematic review. Journal of hand therapy : official journal of the American Society of Hand Therapists. 2004 Apr-Jun;17(2):243-66. PubMed PMID: 15162109.

11. GRADE Guidelines www.gradeworkinggroup.org: GRADE working group;  [cited 2012 28-11].