Manipulering til mekaniske nakkesmerter

Titel

Manipulering til mekaniske nakkesmerter er en bedre behandlingsmetode, set kortsigtet (2-4 døgn), sammenlignet med mobilisering ved Maitlands teknikker.

Forfatter

Sanel Teljigovic, Fysioterapeut, Stud. Cand.scient.fysio på Syddansk Universitet

Publiceringsdato

6. januar 2012

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Den mest almindelige årsag til nakkesmerter er mekaniske lidelser og muskulær spændingstilstande [1]. 30-50 % af befolkningen vil i løbet af et år opleve nakkesmerter. Heraf opsøger 3% behandling, med nakkesmerter som hovedårsag [1]. Noget tyder på at dette tal er stigende. [2]

Manipulering og mobilisering er en udbredt behandlingsform blandt fysioterapeuter, kiropraktorer og osteopater til behandling af mekaniske nakkesmerter. [3]

Behandlingsformernes effektivitet blev belyst i et Cochrane Review fra 2010. Reviewet fandt moderat til lav evidens for at der ikke var bedre effekt af cervikal manipulation, målt på smerter disability og patienttilfredshed, frem for cervikal mobilisering for subakutte og kroniske nakke smerter kortsigtet. Reviewet fandt desuden at lav kvalitets evidens tyder på at en enkelt intervention med højthorakal manipulation sammenlignet med placebo manipulation har en effekt på kroniske nakkesmerter. [3]

Derudover foreligger det fortsat uklart hvilke teknikker og hvor stor en dose der er optimale.
Reviewets konklusioner er i høj grad baseret på mange lave til meget lave kvalitetsstudier, hvor risiko for bias er høj. Derfor foreslår reviewet også at fremtidig studier højst sandsynligt vil have en vigtig indflydelse på den estimeret effekt og sandsynligvis vil kunne ændre dette billede. [3]

Derfor er det med andre ord stadig tvetydigt hvilken behandlingsform af manipulation og mobilisering der har den bedste effekt, når set på smerter, disability og patienttilfredshed for patienter med mekaniske nakkesmerter.

Det kliniske spørgsmål

Hvor effektiv er manipulering som behandlingsmetode hos patienter med mekaniske nakkesmerter, sammenlignet med mobilisering, målt i disability og smerter?

Inklusionskriterier

Søgestrategi

Der søges i flg. Databaser: Medline, CINAHL, Cochrane Library og SPORTDiscus. Det var ikke muligt at foretage søgning på EMBASE, grundet begrænset adgang.
Søgedato 1. Januar 2012. Søgningen er begrænset til at omfatte ”Randomized Controlled Trials” og ”Systematic Reviews”. Der var ingen begrænsninger i publikationstidspunkt og sprog. Søgetermerne indskrænkes ikke yderligere, grundet det begrænset antal af publikation på området.

Søgeresultat: Der findes i alt 14 studier i Medline, 11 i CINAHL, 14 (Reviews) 10 (Other Reviews) 14 (Clinical Trials) i Cochrane Library. Derudover gennemgås 577 artikler der var relateret til artiklen Cleland (2007) I Medline (funktionen Related Citations). Dette skyldes viden om nyere artikler på området, der endnu ikke er blevet indekseret af same forfatter. Dermed gennemgås ialt 640 artikler ved gennemlæsning af titel og abstract, hvoraf 636 ekskluderes. De resterende 4 artikler gennemlæses I full tekst (Gross 2010, Dunning 2011, Cleland 2007, Leaver 2007), hvoraf tre studier inkluderes I denne CAT.

1. Dunning et al. 2011, 2. Leaver et al. 2007, 3. Cleland et al. 2007 [2][4][5]

Gross et al. 2010 ekskluderes fra studiet, da jeg ønsker at undersøge nytilkommet viden på området efter reviewets udgivelse. Artiklen bruges som baggrund.

Kritisk bedømmelse

Studierne er vurderet ved hjælp af CASP og Sundhedsstyrelsens tjekliste til RCT-studier. [7][8]

Dunning et al. 2011 [2] inkluderer i sit randomiseret kontrolleret studie, 107 patienter i alderen 18-70 år med mekaniske nakkesmerter. Der var ingen tidsbegrænsning for symptomdebut.

Manipulation af de atlanto-axiale led og T1-T2 i anterior-posterior retning, sammenlignes med mobiliseringsteknikker fra Maitlands (Grad 4 PA), på samme segmenter.
Disability måles som primær outcome efter 48 timer med Neck Disability Index (NDI). Sekundær outcomes består af smerter målt på NPRS, rotation målt på FRT, aktivering af de dybe fleksor muskler målt med CCFT og generelle ændring på GROC.

266 patienter blev screenet for inklusion. Heraf mødte 154 ikke inklusions kriterierne eller blev ekskluderet pga. kontraindikation for manuel terapi. Ud af de 112 tilbageværende, afslog 5 deltagelse. 107 patienter blev herefter randomiseret og fordelt i to grupper. Alle randomiserede deltagere gennemførte follow-up.

Alle outcome mål blev indsamlet af en bisidder, der var blindet for randomiseringsgrupperne. Af naturlige årsager var det ikke muligt at blinde hverken terapeut eller patient. Mobiliseringen blev udført én gang af 30 sek. ved hvert segment, i et forsøg på at undgå attention bias. Behandlingen tog gennemsnitligt lige lang tid for begge grupper.

Resultaterne gennemgås som forskel på de gennemsnitlige værdier imellem grupperne.
Studiet finder en signifikant forskel mellem grupperne målt på NDI.

Manipuleringsgruppen scorer i gennemsnit 8 [95% CI: 5.9, 10.2] point mindre på NDI end mobiliseringsgruppen, hvilket er en gennemsnitlig forskel på 37,7% [95% CI: 28.5, 46.9] imellem grupperne. Hermed sagt oplevede manipuleringsgruppen en signifikant procentvis forbedring i funktion, end mobiliseringsgruppen.

Målt på smerter med NPRS finder studiet en forbedring af smerteoplevelse på 2 [95% CI: 1.5, 2.5] point imellem grupperne, hvilket er af klinisk betydning. [6] Manipuleringsgruppen oplever hermed signifikant mindre smerte end mobiliseringsgruppen efter 48 timer.
Ved FRT findes en signifikant forskel mellem grupperne på 4,9 [95% CI: 2.7, 7.2] grader ved højre rotation og 3,4 [95% CI: 1.1, 5.6] grader ved venstre rotation imellem grupperne, til manipuleringsgruppens fordel.

Ved CCFT kunne manipuleringsgruppen bedre aktivere de dybe cervikale fleksor muskler, med en gennemsnitlig forskel på grupperne af 2,2 mmHg [95% CI: 1.3, 3.1] Det er uvist om denne forskel er af klinisk betydning.

På baggrund af GROC havde flere patienter fra manipulationsgruppen fået det signifikant bedre end mobiliseringsgruppen. Baseret på disse værdier var NNT (Number Needed To Treat) 1,8 [95% CI: 1.4, 2.6] for manipuleringsgruppen. Hermed sagt vil hver anden patient opleve gavn ved behandling med manipulation af C1-C2 og T1-T2 efter de første 48 timer.

Den interne validitet vurderes som værende høj på baggrund af CASP [7] tjeklisten, samt sundhedsstyrrelsens tjekliste til randomiseret kontrolleret studier [8]. Et muligt kritik punkt er, at terapeuterne og patienten ikke kunne blindes for behandlingen, idet det af naturlige årsager ikke kunne lade sig gøre.

Ekstern validitet vurderes som høj. Studiet er udført på syv forskellige privatpraktiserende klinikker, forskellige geografiske steder i USA. Dette øger dermed overførbarheden til den generelle befolkning. Behandlingerne er udført af syv fysioterapeuter, der i gennemsnit havde 12,5 (SD +/- 4,93) års klinisk erfaring. Alle deltager gennemførte behandlingen og follow-up. Et kritikpunkt er muligvis brugen af en standardiseret behandling, samt den éne korte follow-up periode.

Studiet viste at der var en bedre signifikant forbedring efter 48 timer målt på disability, smerte, øget højcervikal rotation, aktivering af de dybe cervikale fleksor muskler samt generel forbedring på GROC, for patienter der modtog manipulationsbehandling af C1-C2, og T1-T2, end mobilisering af samme segmenter ad modum Maitland.

Leaver et al. 2007 [4] inkluderer i sit RCT, 182 patienter i alderen 18-70 med uspecifikke nakkesmerter i mindre end 3 mdr., som blev vurderet egnet til at modtage manipulation, af de pågældende terapeuter. Studiet har til formål, at finde ud af om nakke manipulation er mere effektiv en nakke mobilisering til behandling af uspecfikke nakkesmerter, i en 2 ugers periode, med 4 interventioner.

Studiets primære outcome var antallet af dage med nakkesmerter, hvor fravær af nakkesmerter blev defineret som en score under 1, på en smerteskal fra 0-10 i 7 sammenhængende dage. Sekundær outcomes blev målt på: NRS, NDI, PSFS og GPE (global percieved efect). Baseline mål blev foretaget før randomiseringen. Patienterne blev først randomiseret i en manipulerings – eller mobiliseringsgruppe efter undersøgelse, i visse tilfælde efter flere behandlinger, da man ville sikre sig at man kun medtog patienter der var egnet til manipulering. Randomisering foregik herefter uafhængig af en bisidder. Studiet havde follow up hhv. 2, 4 og 12 uger efter påbegyndt behandling.

238 patienter blev screenet for inklusion, Heraf mødte 182 kriterierne. 89 patienter gennemførte follow up manipuleringsgruppen og 88 i mobiliseringsgruppen. 2 patienter trak sig fra manipuleringsgruppen og 3 fra mobiliseringsgruppen. Data i fjerde follow up uge, manglede for en patient i manipuleringsgruppen. Der er lavet en ITT analyse. Af naturlige årsager var det ikke muligt at blinde behandler og patient. Bisidderen der indsamlede outcomes var blindet for randomiseringsgrupperne. Behandlingsteknik blev valgt af den pågældende terapeut, der afgjorde hvilken manipulering/mobilisering var nødvendig. Patienterne modtog, hvis vurderet nødvendigt af terapeuterne, også anden behandling i mellemliggende tid, eks. manipulering/mobilisering af lumbalcolumna, træning, rådgivning mm. Patienterne havde lov til at søge anden behandling efter første follow-up. Der foreligger ingen demografiske data på patienterne.

Studiet finder ingen signifikant forskel mellem mobilisering- og manipuleringsgruppen
Den gennemsnitlig tid for, at nakkesmerterne var aftaget til under 1 på NRS, var for manipuleringsgruppen 47 dage og 43 for mobiliseringsgruppen. Heller ikke på de sekundære outcomes findes signifikant forskel på grupperne. Tilbagefald for manipuleringsgruppen var efter 12 ugers follow–up 28,6%, mens den for mobiliseringsgruppen var på 14,9%. Studiet rapportere en relativ høj frekvens af nakkesmerter og hovedpine efter behandlingerne i begge grupper.

Den interne validitet vurderes, som værende lav på baggrund af CASP [7] tjeklisten, samt sundhedsstyrrelsens tjekliste til randomiseret kontrolleret studier [8]. Det vides ikke hvilke manuelle teknikker der er taget i anvendelse, samt anden behandling modtaget i samme periode, der i noget grad kan have påvirket udfaldet.

Ekstern validitet vurderes som moderat til lav. Studiet forgår i en reel klinisk setting på 12 private praksisser i Sydney. Ligeledes behandles patienterne ikke med en standardiseret behandling. Studiet redegør ikke for deltagerne, dermed vides det ikke om resultaterne er overførbar til mine patienter.
Studiet finder ingen signifikant forskel mellem manipulerings- og mobiliseringsteknikkerne af cervikal columna hos patienter med nakkesmerter.

Cleland et al. 2007 [5] inkluderer i sit RCT, 60 patienter i alderen 18-60 med mekaniske nakke smerter. Studiet har til formål, at finde ud af om thorakal manipulation har bedre effekt på nakkesmerter, end mobilisering af samme. Mobilisering blev udført i overensstemmelse med Maitlands konceptet fra T1-T6, i ant.-post. retning. Begge grupper blev desuden instrueret i mobilisering øvelser af cervikalcolumna.

Studiets primære outcome måles med NDI. Sekundær outcome måles på GROC og NPRS. Baselinemålinger blev lavet før randomiseringen. Alle inkluderede gennemførte follow-up, som var 2-4 dage efter behandling. Af naturlige årsager, var det ikke muligt, at blinde terapeuterne og deltagerne. Det fremgår ikke af studiet om outcome data var indsamlet af en bisidder der var blindet for randomisering. Follow-up var på en periode af 2-4 dage, alt afhængig hvornår patienterne kunne komme ind.

Studiet finder en forskel på 10 % [95% CI: 5.3, 14.7] målt på NDI, imellem grupperne til manipuleringsgruppens fordel. Studiet finder også en forskel på 2% [95% CI: 1., 2.7] målt på NPRS, imellem grupperne, til manipuleringsgruppens fordel. Der ses også en signifikant højere score på GROC, med en forskel på 1,5 point [95 % CI: 0.48 – 2.5] til manipuleringsgruppens fordel. Der var ingen signifikant forskel på gruppernes tilbagemeldinger om bivirkninger af behandlingerne.

Den interne validitet vurderes som værende moderat-høj på baggrund af CASP [7] tjeklisten, samt sundhedsstyrrelsens tjekliste til randomiseret kontrolleret studier [8]. Selvom der ses en større effekt i manipuleringsgruppen, og de målte resultater overstiger måleusikkerheden, kan det diskuteres om forskellen er klinisk relevant. Derudover kan det diskuteres i hvilket omfang effekten kan skyldes de mobiliseringsøvelser deltagerne fik udleveret, selvom begge grupper fik dem udleveret.

Ekstern validitet vurderes som høj. Studiet er udført på fem forskellige privatpraktiserende klinikker, med en reel klinisk setting. Et muligt kritikpunkt er brugen af en standardiseret behandling, samt den ene korte follow-up periode.

Studiet viser at patienter der modtog thorakal manipulering, fik det signifikant bedre målt på disability og smerte, kortsigtet (2-4 dage) end patienter der modtog mobilisering af samme.

Samlet vurdering samt konklusion

Graduering af evidens er foretaget ved hjælp af GRADE [9]

Der foreligger høj evidens af typen 1b, at manipulation højcervikalt og højthorakalt er en signifikant bedre metode, end mobilisering af samme til nakkesmerter, målt 48 timer efter behandling.
Der foreligger lav evidens af typen 1b, at manipulation ikke er en bedre behandlingsmetode end mobilisering til nakkesmerter, set over en 3 mdr. periode.

Den kliniske implikation af denne CAT indikerer hermed, at manipulering højcervikalt og thorakalt er en mere effektiv behandlingsmetode frem for mobilisering, til mekaniske nakkesmerter, set kortsigtet (2-4 dage).
Ligeledes fremgår det af denne CAT, at effekten af manipulering ikke er bedre, end mobilisering set langsigtet (3 mdr.)

Der foreligger moderat til høj evidens af typen 1b, at thorakal manipulation er en signifikant bedre metode end mobilisering af samme, målt 2-4 dage efter behandling.
Der er behov for yderligere højkvalitetsstudier, der undersøger effekten langsigtet, samt diskutere dose og teknikker.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Ingen fagpolitiske eller økonomiske interessekonflikter.

Referencer

1. Lægehåndbogen, d. 2 Januar 2012:
http://laegehaandbogen.dk/reumatologi/symptomer-og-tegn/nakkesmerter-1217.html

2. Dunning JR., Cleland JA., Waldrop MA., Arnot C., Young I., Turner M., Sigurdsson G. Upper Cervical and Upper Thoracic THrust Manipulation Versus Nonthrust Mobilization in Patients With Mechanical Neck Pain: A Multicenter Randomized Controlled Trial. Journal of Orthopaedic Sports Physical Therapy 2012. 42:1:5-18

3. Gross A., Miller J., D’Sylvia J., Burnie SJ., Goldsmith CH., Graham N., Haines T., Brønfort G., Hoving JL. Manipulation or Mobilisation for Neck Pain (Review). The Cochrane Collaboration. The Cochrane Library 2010. 5:1-107

4. Leaver, AM., Maher, CG., Herbert, RD., Latimer, J., McAuley, JH., Jull, G., Refshaug, KM. A Randomized Controlled Trial Comparing Manipulation With Mobilization for Recent Onset Neck Pain. Arch Phys Med Rehabil 2010. 91: 1313-1318.

5. Cleland, JA., Glynn, P., Whitman, JM., Eberhart, SL., MacDonald, C., Childs, JD. Short-Term Effects of Thrust Versus Nonthrust Mobilization/Manipulation Directed at the Thoracic Spine in Patients With Neck Pain: A Randomized Clinical Trial. Physical Therapy 2007 87:4: 431-440.

6. Farrar JT, Portenoy RK, Berlin JA, Kinman JL and Strom BL (2001). What is a clinically meaningsful’ reduction in pain? Pain 94:149-158.

7. Solution for Public Healt UK, d. 2 Januar 2012

8. Sundhedsstyrrelsen Danmark, d. 2 Janua

9. Guyatt, GH., Oxman, AD., Vist, GE., Kunz, R., Falck-Ytter, Y., Alonso-Coello, P., Schünemann, HJ. And for the GRADE Working Group. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strenght of recommendations. BMJ 2008. 336: 924-926.