Fysisk træning som en del af et specialiseret rehabiliteringstilbud for kvinder i adjuverende kemoterapi for brystkræft

Titel

Fysisk træning som en del af et specialiseret rehabiliteringstilbud, med henblik på at mindske bivirkninger for kvinder i adjuverende kemoterapi for brystkræft.

Forfatter 

Rehabiliteringsmedarbejder, sygeplejerske Tina Bladt.
Onkologisk amb. Vejle Sygehus, SLB.
Tina.Bladt@slb.regionsyddanmark.dk 

Publiceringsdato 

25. november 2011

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Et dansk randomiseret kontrolleret forsøg har vist høj evidens for, at superviseret multi disciplinær træning med såvel høj som lav intensiverende komponenter har betydelig målbar effekt og trygt kan anvendes af patienter med varierende former for kræft, som enten modtager adjuverende kemoterapi eller behandling for avanceret sygdom. Interventionen reducerede fatigue og forbedrede vitaliteten, lungekapaciteten, muskelstyrke, fysisk funktions evne og almen velbefindende(1).

Vejle Sygehus arbejder aktuelt på at udvikle et specialiseret rehabiliteringstilbud i form af fysisk træning til patienter i behandling for kræft. Specialiseret rehabilitering stiller særlige krav om specialviden og erfaring, om såvel de aktuelle forhold som de bagvedliggende faktorer og specialkendskab til eventuelle senfølger og komplikationer(4).

Et eksempel herpå er kvinder i adjuverende (adj.) behandling for brystkræft. De er ofte generet af behandlingsrelaterede bivirkninger i forskellig grad, i form af bl.a. fatigue, kvalme, opkast, hårtab, muskel- og led gener, tørre slimhinder, evt. vægtøgning, koncentrationsbesvær og lymfødem, hvilket kan betyde fysiske begrænsninger og nedsat livskvalitet(3).

Spørgsmålet er derfor om, der er evidens for, at fysisk træning kan mindske bivirkninger specifikt hos kvinder i adj. kemoterapi for brystkræft.

Det kliniske spørgsmål

Vil fysisk træning mindske bivirkninger under den adjuverende kemoterapi hos kvinder med brystkræft?

Inklusionskriterier

Studietype: Randomized controlled trials (RCT) eller Systematisk reviews (SR).
Patientgruppe: Kvinder i adj. kemoterapi for brystkræft, som en del af den adj. behandling med kemo- stråle- og antihormon behandling.
Intervention: Alle former for fysisk træning, motion og aktivitet.
Sammenligningsgrundlag: Ingenting eller øget fysisk aktivitet.
Effektmål: Alle former for bivirkninger.
Eksklusionskriterier: Studier, hvori der indgår patienter i avanceret kemoterapi for brystkræft, og studier hvori der indgår patienter med en anden kræftdiagnose end brystkræft.

Søgestrategi

Der søges i følgende databaser: Medline, CINAHL, Cochrane Libary (Cohrane Reviews; Clinical Trials)
Søgedato 15. november 2011. Søgningen er begrænset til ”Randomized Controlled Trials” og Systematic Reviews” i funktionen Limits, da effekten af fysisk træning undersøges.

Søgeresultat

Der findes i Medline 42, 1 i Cinahl, 48 I Cohrane Libary; 2 reviews og 46 clinical trials. I alt 58 forskellige studier.
Ved gennemlæsning af titel og abstrakt ekskluderes 52 og ved gennemlæsning af 6 ”full text”, findes der 1 Cohrane systematic review: ” Exercise for women receiving adjuvant therapy for breast cancer”(5). Dette SR inkluderes. 3 af de øvrige artikler indgår allerede i det inkluderede SR. Af forfatteren; Courneya KS. findes 2 relevante RCT disse gennemlæses. Følgende inkluderes ”Effects of aerobic and resistance exercise in breast cancer patients receiving adjuvant chemotherapy: a multicenter randomized controlled trial” (2) som et eksempel på et nyere studie, med større robusthed.

Kritisk bedømmelse

Systematisk review
I det SR(5) indgår 9 kontrollerede kliniske forsøg (1988 -2005), hvor der inkluderes i alt 452 kvinder, der har fået diagnosticeret brystkræft i stadie I, II eller III og som er i adj. behandling i form af kemoterapi, strålebehandling og antihormonbehandling eller en kombination heraf.

Variationen af deltagerantallet i interventionsgruppen er 6-60. Varigheden af den fysiske træning varierede fra 6 -26 uger. For kvinder i adj. kemoterapi var varigheden 12 uger. Den fysiske træningsintervention varierede fra selvetableret fysisk træning til superviseret træning.

Litteratursøgningen har fundet sted i anerkendte databaser, derudover er der foretaget håndsøgning. Der inkluderes randomiserede og ikke randomiserede forsøg, som undersøger effekten af almindelig træning og styrke træning eller begge dele hos kvinder i adj. behandling for brystkræft.
Formålet er at undersøge effekten og sikkerheden af fysisk træning under den adj. behandling for brystkræft på de behandlings-relaterede bivirkninger som fysisk forværring, fatigue, psykosocial lidelse, morfologiske og biologiske forandringer.

Der inkluderes studier, der opfylder følgende kriterier;
1. Fysisk træning - ingen træning. 2. Fysisk træning – anden intervention (f.eks. psykosocial intervention).
Der inkluderes kontrollerede studier med mindst to grupper, hvor investigatoren tildeler dem enten til eksperimentel eller kontrol gruppen ud fra bl.a. randomisering og en quasi-randomiserings-procedure. Blinding af patienter og sundhedspersonale anses her som ikke relevant i forhold til træningsintervention. Dog er blinding af effektmål en del af vurderingskriterierne.

Der blev udarbejdet metaanalyser for fysisk træning, fatigue og vægtforøgelse til vurdering af den gennemsnitlige effekt af den fysiske træning contra kontrolgrupperne. Hertil anvendtes en randomiserings effekt model.

Resultatet viser statistisk signifikans for forbedringer i forhold til hjerte – lungefunktion(207 patienter) (SMD 0.66, 95% CI 0.20 to 1.12) (I2 = 55%, P = 0.0049) derudover forbedringer i angst, søvnbesvær og tendens til kvalme. Der var ikke statistiske signifikante forbedringer for andre bivirkninger som fatigue (317) (SMD -0.12, 95% CI -0.37 to 0.13) ( I2 = 14%, P= 0.35) og vægtforøgelse (147) (WMD -1.11, 95% CI -2.44 to 0.22) (I2 =0.0%, P= 0.10) samt livskvalitet, depression, styrke, immunforsvaret og humørsvingninger. Effekten blev vurderet ud fra henholdsvis Piper fatigue scale, Symptom assessment scale, and the Vitality scale og the 36 short form (SF36), Medical Outcomes Study (MOS) som respektive relaterede sammenligningsgrundlag.

I 2 studier var deltagelsesprocenten i træningsinterventionen på 72 % og 86 %, øvrigt er ikke rapporteret. Det anbefales fremover, at styrker og svagheder ved effektive studier synliggøres som et effektmål for at undgå, at effektive studier bliver ineffektive.
I den kvalitative analyse inkluderes kun 2 ikke randomiserede studier. Resultatet heraf er foreneligt med de randomiserede studier og udgør derfor ikke nogen bias.

Dette SR er baseret på mindre undersøgelser med en stor grad af klinisk heterogenitet ifht. indholdet i adj. behandling og træningsinterventionen samt bivirkninger. Variationen i bivirkningerne gjorde det svært at kombinere effektmålene i metaanalysen.

To forfattere har uafhængigt af hinanden udtaget data og vurderet den metodologiske kvalitet samt tilstrækkeligheden af den fysiske træning set i forhold til standard kriterier. Kvaliteten af studierne vurderes som moderat ”mean score” på 11 (7-14) ud fra ”Methodoligical scores”. Graden af pålidelighed vurderes ud fra en intern korrelations koefficient, som var (ICC 0.82, 95% CI – o.o3 to 0.97), hvilket indikerer stor enighed.
Som grundlag for bedømmelsen af det SR anvendes Sundhedsstyrelsens checkliste til systematiske oversigtsartikler og meta-analyser (6). Samlet set vurderes kvaliteten af dette SR som +, hvor nogle – til de fleste kriterier er opfyldt.

RCT
Det RCT ”Effects of aerobic and resistance exercise in breast cancer patients receiving adjuvant chemotherapy”(2) er et RCT foretaget på et multicenter i Canada (2003-2005). Der randomiseres i alt 242 brystkræft (ud af 736 mulige) patienter i adj. kemoterapi til enten ”Usual care” (UC) (n = 82). ”supervised restistance exercise” (RET)(n=82) eller ”supervised aerobic exercise” (AET) (n=78). Deltagerne var >18 år og diagnosticeret med brystkræft i stadie I til IIIA og var begyndt deres 1.linie adj. kemoterapi.
Varigheden af interventionen havde en median på 17 uger (95 % cl, 9 til 24 uger) og startede 1-2 uger efter start på kemoterapi til 3 uger efter afsluttet kemoterapi.

Det primære effektmål var ”Cancer specifik QOL”. Sekundært blev fatigue, psykosocial funktion, fysisk form, ”body composition”, gennemførelsesprocenten for kemoterapi og lymfødem vurderet. Til vurdering heraf anvendtes ”Functional assessment of cancer therapy-anemia scale, Self- esteem scale”, “The center of epidemiologi studies depressions scale” og “Spielberger state anxiety inventory”. Objektive effektmål blev vurderet ud fra baseline og efter interventionen, og intention to treat analysen.
Patienter blev udvalgt af den behandlende onkolog før kemoterapi. De udfyldte spørgeskema, fysisk funktionstest og dobbelt røntgen undersøgelse. Patienterne blev stratificeret af ”Center and chemoprotokol” og randomiseret til AET, RET og UC i en 1:1:1 fordeling via et computer generet program.

Der blev opstillet følgende hypotese:

• Såvel AET som RET vil være bedre end UC på patienternes effekt.
• AET vil have fordelagtig effekt på aerobic fitness og fedtprocenter, hvor RET vil have effekt på muskelstyrke og ”lean body mass”.

Den samlede evalueringsprocent var 92,1 % og deltagelsen i superviseret træning var 70,2 %. Grund til frafald skyldes primært, at det ikke var muligt for patienten at deltage trods flere forsøg.
Resultatet af mixed model analysen er, at AET var bedre end UC set i forhold til forbedret selvværd (P=0.15), aerobic fitness (P= 0.06) og fedt procent (P=.076).
RET var at foretrække frem for UC set i forhold til forbedret selvværd (p=.018), muskel styrke (P< .001), ”lean body mass” (P= .015). og gennemførelsesprocenten for kemoterapi (P= .033).

Fysisk træning viste ændringer i Cancer specifik QOl, fatigue, depression og angst i interventionsgruppen, men ikke statistisk signifikans. Fysisk træning var ikke grund til lymfødem eller bivirkninger.
Samlet set vurderes kvaliteten af dette RCT som ++ hvor de fleste kriterier er opfyldt ud fra Sundhedsstyrelsens checkliste til Randomiserede, kontrollerede undersøgelser (6).

Samlet vurdering samt konklusion

Der inkluderes et SR(5) af moderat kvalitet, som finder lav evidens for, at fysisk træning kan mindske bivirkninger hos kvinder med brystkræft i adj. behandling. Der findes statistisk signifikans for forbedringer i forhold til hjerte – lungefunktion og angst, søvnbesvær samt tendens til kvalme.
Denne konklusion understøttes af et RCT(2) af høj kvalitet, hvor AET og/eller RET viste moderat evidens for forbedringer i selvværd, fysisk form, ”body composition”, muskelstyrke og gennemførelsesprocenten for kemoterapi uden at være grund til lymfødem eller andre bivirkninger.

Samlet set er der aktuelt lav/moderat evidens for, at fysisk træning kan mindske bivirkninger hos kvinder i adj. kemoterapi og kan anbefales som en del af et specialiseret rehabiliterings-tilbud.

Eftertanke; Udgangspunktet for den specialiserede rehabilitering er her den specifikke diagnose og behandling. Et alternativ kunne være at vælge en funktionsnedsættelse som f.eks. fatigue, lymfødem eller koncentrationsbesvær.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Ingen økonomiske interessekonflikter. Er ansat som rehabiliteringsmedarbejder, sygeplejerske på Vejle sygehus og har medansvaret for udviklingen af specialiserede rehabiliteringstilbud.

Referencer

1. Adamsen L, Quist M, Andersen et al. Effect of a multimodal high intensity exercise intervention in cancer patients undergoing chemotherapy: randomized controlled trial. BMJ 2009; 13:339:b3410. doi 10.1136/bmj.b3410.

2. Courneya KS, Segal RJ, Mackey JR et al. Effects of aerobic and resistance exercise in breast cancer patients receiving adjuvant chemotherapy: a multicenter randomized controlled trial. J Clin Oncol 2007; 25: 4396-4404.

3. Esbensen BA. Red. Mennesker med kræft. Munksgaard Danmark, København 2002; 310-311.

4. Hjortbak, BR, Bangshaab J, Johansen JS et al. Udfordringer til rehabilitering i Danmark. Rehabiliteringsforum Danmark 2011: 117-129.

5. Markes M, Brockow T, Resch KL. Exercise for women receiving adjuvant therapy for breast cancer. Cohrane database of systematic reviews, 2006 Issue 4; Art. No. : CD005001. Doi: 10.1002/14651858. CD005001. pub2.

6. www.sst.dk/dk/Sundhed%20og%20forebyggelse/Evidens
%20og % 20metode/Litteraturvurdering/Checkliste_1.aspx.
12.nov.2011.