Træning af voksne med kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati

Titel

Træning af voksne med kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati

Forfattere

Camilla Keller, fysioterapeut, Rigshospitalet Blegdamsvej
Josefin Agergaard, specialeansvarlig fysioterapeut, Rigshospitalet Blegdamsvej

Publikationsdato

Den 16. juli 2018

Baggrund

Kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati (CIDP) manifesterer sig som en perifer polyneuropati, forårsaget af en autoimmun reaktion. Den årlige incidens estimereres i Danmark til 0,08 per 100.000 indbyggere[1].

Sygdomsforløbet kategoriseres som enten monofasisk, progredierende eller forløb med relaps og ophelingsforløbene er langvarige, ofte år. Sygdommen behandles medicinsk primært med immunoglobulin, plasmaseperation samt kortikosteriod[2,3].

Symptombilledet er langsomt progredierende symmetriske pareser i ekstremiteter, nogen grad ad sensibilitetsforstyrrelser samt arefleksi[4]. Herudover er en konsekvens af CIDP en ofte udtalt fatigue[3,5,6,7].

Historisk set synes der at eksistere et forsigtighedsprincip vedrørende anbefalinger til træning af CIDP ramte; indeholdende et primær fokus på aktivitetsniveau og at undgå udtrætning. Ydermere beskrives der i litteraturen træningsanbefalinger af lav-moderat intensitet, dette sker hyppigt uden kildehenvisning eller velunderbygget evidens[3,4,8,9]. Eksempelvis, i guidelines fra GBS/CIDP Foundation hvor der beskrives, at i akut fase skal udmattelse undgås, idet fatigue vil forsinke rehabiliteringsprocessen.

Ved bedring af tilstanden anbefales få repetitioner samt lav modstand med mange pauser. Endvidere anbefales det, at undgå øget fatigue i mere end 12-24 timer efter endt træning[3].

På Rigshospitalet Blegdamsvej har vi erfaring med genindlæggelser grundet funktionstab, hvor patienterne i nogle tilfælde angiver, at have modtaget intensiv genoptræning i primær sektoren. Hvorvidt træningsinterventionen kan have forårsaget en nyopstået progression i sygdomsaktivitet, er bl.a. diskuteret tværfagligt på Rigshospitalet, Blegdamsvej. Lægeligt er udgangspunktet aktuelt at sygdomsprogression et symptom på fornyet behov for medicinsk optimering og altså ikke en konsekvens af overtræning.

Dette har givet anledning til denne CAT, hvor vi vil undersøge den nuværende evidens for træning med højere intensiteter af voksne med CIDP, for at kunne komme med velunderbyggede anbefalinger fremover.

Det kliniske spørgsmål

Hvilken effekt har aerob-og muskelstyrketræning hos CIDP ramte?

Inklusionskriterier

Tabel 1: Inklusionskriterier

Søgestrategi

D.25.02.2018 blev der søgt i følgende bibliografiske databaser: Medline, Embase, Cochrane Library og PEDro.
Nedenstående søgeord er udvalgt ud fra gennemlæsning af baggrundslitteratur.

Tabel 2 illustrerer søgematrix i Medline. Søgematrix blev herefter tilpasset de andre databaser. Endvidere blev der i Embase anvendt explodefunktionen ved de Emtrees det var muligt for.

Tabel 2: Søgematrix

Relaterede søgeord blev kombineret med OR, hvorefter søgeordene fra hver kolonne blev kombineret med AND.

Tabel 3: Søgestreng

I den nedenstående figur 1 er søge- og frasorteringsprocessen illustreret vha. et flowchart.

Figur 1: flowchart

Artiklerne blev individuelt udvalgt ud fra det kliniske spørgsmål og inklusionskriterierne. Fremgangsmåden var først titel og abstrakt sortering, og dernæst sortering ud fra fuld gennemlæsning. Supplerende blev der fundet yderligere studier ud fra referencelister. Slutteligt blev inkluderede artikler vurderet individuelt ud fra: “Quality Assessment Tool for Observational Cohort and Cross-Sectional studies”[10]. Ved uoverensstemmelse var hensigten at inddrage en tredjepart - dette var dog ikke tilfældet.

Kun ét studie blev fundet egnet til inklusion:

Studiekarakteristika

Titel: Resistance training and aerobic training improve muscle strength and aerobic capacity in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy[11].
Formål: at undersøge effekten af fysisk træning hos patienter med CIDP, som samtidig behandles med subcutant immunoglobin (SCIG).  
Studiedesign: kontrolleret interventionsstudie med cross-over design.

Metode: inklusionskriterier: >18 år, stabil behandling med SCIG i de foregående tre måneder og gangfunktion.
18 patienter gennemgik indledningsvis en 12 ugers ”run in” periode, uden aktivitet, som fungerede som kontrol. Herefter blev de allokeret til at starte med enten aerob- eller styrketræning i 12 uger, hvorefter intervention blev krydset i et nyt 12 ugers forløb.

• Aerob træning: monitoreret ergometer cykling 20-30 min 3 gange ugentligt. Primært outcome VO2 max.
• Muskelstyrketræning: 3 sæt af 12 repetitioner tre gange ugentligt knæ og albue ekstension/fleksion. Primært outcome: fikseret dynamometer.
• Sekundære outcomes: 6MWT, ODSS, Fatigue Severity Scale og SF-36.

Resultater: 13 patienter gennemførte begge træningsinterventioner, fire patienter gennemførte enten aerob- (n=2) eller styrketræning (n=2). I alt indgik (n=17) i den statistiske analyse. I ”run-in” perioden blev der ikke registreret nogen ændringer i variablerne.

• Aerob træning: øgning i aerob kapacitet på 11,0% ± 14,7% (P=0,03).
• Muskelstyrketræning: øgning i muskelstyrke på 13,8%±16,0% (P=0,0004).
• Sekundære outcomes viste ingen signifikans - herunder fatigue som viste (P=0,08).

Kritisk bedømmelse

Studiets interventionsgruppe er velbeskrevet, men er kun et udsnit af CIDP ramte med moderate symptomer og i samtidig behandling med SCIG.
Studiets design er klinisk ikke randomiseret med cross-over intervention, hvilket sænker validiteten af designet.

Forfatteren tager forbehold for dette, og henviser til gældende litteratur, der angiver, at dette ikke formodes at have betydning når variablene er VO2 max og muskelstyrketræning. Interventionsgruppen fungerer som deres egne kontroller, hvilket vurderes at give bias ift. sammenligningsgrundlaget for interventionen.

Træningsinterventionen beskrives uddybende, og måleredskaber der anvendes, er ”Golden Standard” i forhold til de outcomes der ønskes undersøgt. Der kan dog være bias vedrørende om muskelstyrkeintensiteten er opretholdt svarende til 12 RM over de 12 interventionsuger, da tilpasningen er sket telefonisk, og selve træningen er samtidigt sket uden fagpersoner tilstede.

Studiets power beregning beskrives, men er ej efterlevet. Behovet blev estimeret til 25 personer. Desuden angives, 57 personer med CIDP at være tilgængelige, 37 takkede nej til at deltage, begrundelse for dette vil have været hensigtsmæssigt, da man tænker, at denne gruppe potentielt kunne have fungeret som kontrolgruppe.

Frafald beskrives, og de der delvist kunne deltage i interventionen medregnes i den statistiske analyse.
Klinisk kan der diskuteres om interventionen har reel betydning for hverdagen hos CIDP ramte, idet der ikke blev påvist målelig signifikant overførbarhed i hverken SF-36 eller selvopfattet fatigue.

På baggrund af ovenstående vurderes den interne validitet moderat til god.

Den eksterne validitet vurderes lavere, idet interventionsgruppen er lille og repræsenterer et smalt udsnit af CIDP ramte. Ydermere behandles interventionsgruppen med SCIG, hvordan andre CIDP ramte uden eller under anden form for medicinsk behandling responderer på træning er uvist.

Samlet set vurderes studiets faglige kvalitet værende ”fair”, her oversat til moderat kvalitet, vurderet ud fra den anvendte checklistes tre trins vurderingsskala[10].

Samlet vurdering og konklusion

På nuværende tidspunkt er evidensen for aerob- og muskelstyrketræning til patienter med CIDP lav, da kun ét mindre studie er tilgængeligt. Vedrørende træningsintensiteten indikerer studiet, at både submaksimal aerob- og muskelstyrketræning hos denne patientgruppe, i behandling med subcutant immunoglobulin, med nogen sandsynlighed er mulig, idet deltageren formåede at gennemføre et 12 ugers træningsforløb og profeterede heraf uden målelige bivirkninger.

Gennemførbarheden af træning understøttes i andre mindre studier, hvor deltagerne havde forskellige diagnoser af perifer neuropati, her påvises endvidere en positiv effekt på fatigue[6,12,13,14].  Hvorvidt patienter i den mere akutte fase af CIDP er trænérbare med højere intensiteter er uvist.

På nuværende tidspunkt introduceres patienter via guidelines til yderst forsigtig progression med hensyn til træning, hvilket generaliseret kunne tænkes at medvirke til nedsat aktivitetsniveau6 - og måske uhensigtsmæssigt øget fokus på fatigue.

Effekten af muskelstyrketræning tillægges bl.a. hypertrofi, øget neural drive og en evtentuel anti-inflammatorisk effekt[11,15] - og hermed formentligt bidrage indirekte til et højere funktionsniveau og mindre fatigue.

Overførbarheden fra forskning til klinisk praksis, synes udfordret idet den lave incidens, sygdommens faser, det meget varierende symptomomfang og eventuel igangværende medicinsk behandling, skal holdes for øje når et studie til denne patientgruppe skal planlægges.

På baggrund af ovenstående er videre forskning på området nødvendigt før egentlige evidensbasserede anbefalinger kan udformes.

Referencer

1. Harbo T, Andersen H, Overgaard K, Jakobsen J. Muscle performance relates to physical function and quality of life in long-term chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. J Peripher Nerv Syst. 2008 Sep;13(3):208-17.
2. Vallat JM, Sommer C, Magy L. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: diagnostic and therapeutic challenges for a treatable condition. Lancet Neurol. 2010 Apr;9(4):402-12.
3. Behring, CSL. Guillain-Barré Syndrome, CIDP and Variants Guidelines for Physical and Occupational Therapy. GBS/CIDP Foundation International
4. Gorson KC. An update on the management of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Ther Adv Neurol Disord. 2012 Nov;5(6):359-73.
5. Westblad ME[1], Forsberg A, Press R. Disability and health status in patients with chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Disabil Rehabil. 2009;31(9):720-5.
6. Garssen M.P.J., Bussmann J.B.J., Schmitz P.I.M., Zandbergen A., Welter
   T.G., Merkies I.S.J., Stam H.J., Van Doorn P.A. Physical training and fatigue, fitness, and quality of life in Guillain-Barre syndrome and CIDP. Neurology. 2004 Dec 28;63(12):2393-5.
7. Sushanth Bhat, Sudhansu Chokroverty. Fatigue in Neurologic Disorders. Sleep Med Clin 8 (2013)191-212.
8. Davidson I, Wilson C, Walton T, Brissenden S. Physiotherapy and Guillain-Barré syndrome: results of a national survey. Physiotherapy. 2009 Sep;95(3):157-63.
9. White CM[1], Pritchard J, Turner-Stokes L. Exercise for people with peripheral neuropathy. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD003904.
10. Quality Assessment Tool for Observational Cohort and Cross-Sectional Studies. [Internet]. Citeret d.22.12.17. Tilgængelig fra: https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/study-quality-assessment-tools
11. Markvardsen LH, Overgaard K, Heje K, Sindrup SH, Christiansen I, Vissing J, Andersen H. Resistance training and aerobic training improve muscle strength and aerobic capacity in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Muscle Nerve. 2018 Jan;57(1):70-76.
12. Ruhland JL, Shields RK. The effects of a home exercise program on impairment and health-related quality of life in persons with chronic peripheral neuropathies. Phys Ther. 1997 Oct;77(10):1026-39.
13. Graham RC, Hughes RA, White CM. A prospective study of physiotherapist prescribed community based exercise in inflammatory peripheral neuropathy. J Neurol. 2007 Feb;254(2):228-35.
14. White CM, Pritchard J, Turner-Stokes I. Exercise for people with peripheral neuropathy (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD003904.
15. Michalsik, L, Bangsbo J. Aerob og anaerob træning. Brøndby: Danmarks Idræts-forbund, 2011.

Erklæring om forfatternes uafhængighed

Forfatterne erklærer hermed ikke at have, hverken fagpolitiske eller økonomiske, interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT.