Behandling med kompressionsbandager til patienter med brandsår

Titel

Behandling med kompressionsbandager til patienter med brandsår

Forfattere

Fysioterapeut Mette Nørgaard
Fysioterapeut Sine Cecilie Christensen
Vejleder Britt Frausing, specialeansvarlig, udviklingsfysioterapeut, Rigshospitalet.

Denne CAT er udarbejdet som en del at et Evidens Baseret Praksis kursus for fysio- og ergoterapeuter.

Publiceringsdato

30. maj 2014.

Baggrund for det kliniske spørgsmål

På Rigshospitalet indlægges årligt omkring 200-250 patienter med brandsår. Behandlingen er exposure, dvs. at patienten ligger i 14 dage til åben behandling (uden tøj på i opvarmet rum).  Brandsårspatienten vurderes med hensyn til skadens udbredelse og dybde. Forbrændingerne opdeles i tre grupper 1. 2. og 3.grads forbrænding. Typisk skal 3. grads forbrændingerne delhudstransplanteres.

Ved anden og tredje grads forbrændinger resulterer remodulering af huden sig normalt i dannelsen af hypertrofisk arvæv. Dette er klinisk karakteriseret ved højde over hudoverfladen samt med rødme og kløe. Arvævet er ofte forbundet med kontrakturer, som hvis det strækker sig over led forårsage forstyrrelser eller endda tab af den fulde bevægelighed og normale funktioner.
 
På Rigshospitalets brandsårsafdeling anvendes kompressionsbandager som standard behandling med henblik på forebyggelse af hypertrofisk arvæv. Behandlingen påbegyndes så snart såret er helet og påføres 23 timer i døgnet. For brandsårspatienterne er behandlingen ofte forbundet med gener og dårlig compliance.

Kompression er blevet anvendt til denne type patienter siden 1970’erne for at forebygge hypertrofisk arvæv.  På trods af dette er det er vores indtryk, at behandlingen ikke er tilstrækkeligt dokumenteret i litteraturen.

Vi ønsker derfor at søge i diverse videnskabelige databaser efter studier, som belyser effekten af kompressionsbandager til brandsårspatienter. 

Det kliniske spørgsmål

Hvad er effekten af kompressionsbandager til behandling af abnorm ardannelse efter brandsår.

Inklusionskriterier

Studier der undersøger effekten af kompressionsbandager ift. ingen kompressionsbehandling på brandsårspatienter
Systematiske reviews og RCT-studier
Artikler på engelsk, dansk, svensk og norsk

Eksklusionskriterier

Studier hvor kompressionsbehandlingen kombineres med silicone plaster
RCT-studier, der indgår i et systematisk review, som inkluderes i denne CAT.

Søgestrategi

Der er søgt i Medline (Pubmed) (1966-), Cochrane Library (1992-), Cinahl(1982-), Embase (1988-) og PEDro (1999-) i februar 2014.
Søgningen har været uden begrænsning i publikationsår og type.
Endvidere er referencer gennemset i relevante artikler.

Der er søgt i fritekst i alle databaser. Desuden er der søgt i MeSH ord i Medline og Cochrane Library, Cinahl Headings i Cinahl og Thesaurus i Embase. Alle søgninger blev foretaget i title/abstract. Søgeord fremgår af tabel 1.
Resultatet af litteratursøgning ses i tabel 2.

Tabel 1: Søgematrix.

Tabel 2: Resultat af litteratursøgning.

Litteraturudvælgelse foregik ved, at to reviewere (MN og SCC) gennemlæste titel og abstract. Ved tvivlspørgsmål blev BF inddraget.

Ved litteratursøgning blev der fundet et systematisk review, i hvilket der var inkluderet RCT- studier. Da der i dette review var foretaget omhyggelig litteratursøgning, er der til denne CAT kun inkluderet RCT-studier, der er publiceret efter at litteratursøgningen til det systemastike review er afsluttet, dvs. 2006. Efter at der var ekskluderet studier på titel, blev 25 abstracts gennemlæst.  23 af disse studier blev ekskluderet, da de ikke opfyldte inklusionskriterierne.

To artikler (1, 3) er fremskaffet i fuld tekst og læst, hvorefter begge studier blev inkluderet.

Kritisk bedømmelse

Herunder følger en beskrivelse af de inkluderede studier samt en vurdering af studiernes  metodiske kvalitet/ risk of bias.

Systematisk review af Anzarut A. et al: The effectiveness of pressure garment therapy for the prevention of abnormal scarring after burn injury: a meta-analysis (1)

Formålet er at undersøge effekten af kompressionsbandager som behandling til abnorm ardannelse efter brandsår.

I studiet inkluderes studier, der undersøger kompressionsbandager ift. ingen behandling eller kontrol behandling. Det primære effektmål var arrets generelle fremtoning, mens det sekundære effektmål var artykkelse, vascularisering, smidighed/fleksibilitet og farve.

En omfattende litteratursøgning blev foretaget i alle relevante databaser samt ”grey litterature”. Litteraturudvælgelse foregik uafhængigt af 2 reviewere, data-udtræk blev foretaget uafhængigt af 2 reviewere.
6 studier blev inkluderet, hvori der samlet deltog mere end 300 patienter.

Ved vurdering af metodisk kvalitet var concealment of allocation unclear i 5 ud af 6 studier. Et studie fik Jadad score 1/5, 4 fik scoren 3/5, mens et studie fik score 4/4. (Jadad score <3 betyder lav kvalitet, score >/ = 3 betyder høj kvalitet).

Resultaterne på det primære effektmål (global scar score) viste ingen signifikant effekt (Weigted Mean Difference = -0.46; 95% CI: -1,07-0.16). ) I metaanalyse indgik 3 studier. Studierne der ikke indgik i metaanalysen viste samme resultat.  Resultater på de sekundære effektmål (artykkelse, vascularisering, smidighed og farve) viste, at der på artykkelse var en lille, statistisk signifikant reduktion, dog ikke klinisk relevant. På de øvrige effektmål var der ingen effekt.

Studiets konklusion er, at der ikke er evidens for at behandling med kompression kan forebygge abnormal ardannelse hos patienter med brandsår.

Studiets metodiske kvalitet er vurderet vha. AMSTAR-tjekliste (a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews)(3).

Tabel 3: Besvarelse af AMSTAR – a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. g præsenteres i tabel 3.

RCT-studie af  L.E.Engrav et.al: 12-Year within-wound study of the effectivness of custom pressure garment therapy (3).

Formålet var at undersøge effekten af kompressionsbehandling hos patienter med brandsår. Studiet er et RCT-studie med dataindsamling gennem 12 år. Der er inkluderet 67 personer med brandsår større end 4 cm. på underarmen, hud-transplanteret eller helet efter højst 3 uger. Interventionen bestod af specialfremstillet kompressionsbandage, som skulle bæres 23 timer i døgnet. Studiet blev gennemført som et with-in patient study, dvs. at hver enkelt patient var sin egen kontrol, idet halvdelen af bandagen gav kompression, mens den anden halvdel ikke gjorde, og således udgjorde kontrolbehandling.

Der er ikke defineret et primært effektmål, men opgivet resultater på effektmålene: hårdhed, farve, tykkelse og klinisk udseende af ar. Desuden måltes tryk under bandage.

Resultaterne viste en lille, ikke klinisk relevant effekt på hårdhed. Kun 3 ud af 19 personer opnåede klinisk relevant effekt. På effektmålet ”farve” var der ingen forskel. På effektmålet tykkelse var der en lille signifikant, men ikke klinisk relevant effekt på -0,65 mm.(95%CI  -1.2, -0.13). På det kliniske udseende var der ingen effekt. Forfatterne konkluderer, at kompressionsbandage har effekt, men at resultatet er bedst hos patienter med moderate til svære ar.

I studiet diskuteres bl.a. begrænsninger ved at både behandling, kompressionsbandage, personale og målemetoder har ændret sig væsentligt gennem 12 år.

Risk of bias er vurderet vha. Cochrane Collaboration´s tool for assessing risk of bias (4), se tabel 4.

Tabel 4: Risk of bias tabel.

Samlet vurdering samt konklusion

Vi har inkluderet 2 studier i denne undersøgelse, et systematisk review med meta-analyse fra 2008 og et RCT studie fra 2010. I det systematiske review fandt man, at der ikke er evidens for, at behandling med kompression kan forebygge abnormal ardannelse hos patienter med brandsår. I RCT-studiet fandt man, at kompressionsbandage har en lille, ikke klinisk relevant effekt på hårdhed og tykkelse.

Studiernes kvalitet blev vurderet med Amstar og Cochrane Collaboration´s tool for assessing risk of bias. RCT-studiet er af lav kvalitet. Der er høj risiko for detection bias, ligesom det er problematisk, at der indgår for få patienter og at dataindsamlingen har fundet sted igennem 12 år med risiko for variation i behandling, måleudstyr og behandlere. Resultaterne bør derfor nedgraderes og bør ikke danne grundlag for hverken at be- eller afkræfte anvendelse af behandling med kompressionsbandage. Det systematiske review er af høj metodisk kvalitet og indeholder en metaanalyse med over 300 personer.

Den samlede konklusion må således være, at der er evidens af høj kvalitet for, at behandling med kompressionsbehandling ikke kan forebygge abnorm ardannelse hos patienter med brandsår. Imidlertid er det kun i 3 af reviewets 6 artikler beskrevet, at patienterne skulle bære dragten i 23 timer. Ingen af studierne har beskrevet, hvordan patienternes compliance har været, og det vides derfor ikke, hvor mange af døgnets timer, de har anvendt bandagen.

På trods af, at behandlingen ikke viser sig at kunne påvirke hypertrofisk ardannelse, vil vi fortsat anvende kompressionsdragter til visse patienter, især børn og unge, og patienter med store ar. Dette skyldes, at der er kliniske erfaringer, som viser, at patienterne oplever nedsat kløe under armodningen, ligesom en del patienter foretrækker, at deres ar skjules under en bandage.

Man kan undre sig over at kløe ikke har været anvendt som effektmål. Det kunne være interressant i fremtidige studier at undersøge om kompressionsbandager har effekt på patientens egen opfattelse af sin krop, herunder kløe.

Erklæring om forfatternes uafhængighed

Ingen fagpolitiske eller økonomiske interessekonflikter.

Referencer

1. Anzarut A. et al. The effectiveness of pressure garment therapy for the prevention of abnormal scarring after burn injury: a meta-analysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009; 62:77-84. Epub 2008

2. Shea Bl et al. AMSTAR is a reliable and valid measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. J Clin Epidemiol 2009;62:1013-20.

3. Engrav LH. et al.12-Year within-wound study of the effectivness of custom pressure garment therapy. Burns 2010;36:975-83. Epub 2010

4. Lundh A. Recommandations by Cochrane Review Groups for assessment of the risk of bias instudies. BMC Med Res Methodol 2008;21:8-22.