Træning til patienter med skulderprotese efter proximal humerusfraktur

Speciale

Muskuloskeletal

Forfattere

Fysioterapeut Signe Østergaard Zoffmann, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital (BFH)
Fysioterapeut Inger Birgitte Bährentz, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital
Cand.scient.fys Birgitte Hougs Kjær, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital

Kontaktadresse: Ergo og fysioterapien Bygning 10, Bispebjerg Bakke 23, 2400 København NV

Publikationsdato

19. april 2016

Baggrund for det kliniske spørgsmål 

Proximal humerus fraktur er en hyppig lidelse i den ældre del af befolkningen. De mest komplicerede tilfælde behandles med indsættelse af skulder protese (1).
Indgrebet har været udført siden ca. 1970. I Danmark indsættes hvert år knapt 500 skulderproteser heraf ca. 2/3 efter brud i skulderen (2).
 
Tilheling af tuberculum majus og minus vurderes af stor betydning for det funktionelle resultat efter indsættelse af skulderprotese (4-8), og det er derfor af stor betydning, at genoptræningen også tilrettelægges med fokus på at beskytte tilhelingen af tuberklerne (9).

I forbindelse med udarbejdelse af en øvelsespjece til patienter med skulderprotese på frakturbasis (SPF), har vi konstateret, at Sundhedsstyrelsen (SST) ikke har udarbejdet en National Klinisk Retningslinje for genoptræning. På Danske Fysioterapeuters hjemmeside findes heller ikke en CAT omhandlende emnet.
Formålet med denne CAT er derfor at søge evidens for, hvorledes genoptræningen efter SPF bedst muligt tilrettelægges med fokus på perioden, hvor patienterne genoptræner i specialiseret regi på hospitalet.

Det kliniske spørgsmål

Hvorledes skal den postoperative genoptræning af patienter med SPF tilrettelægges?

Fremgangsmåde:

• Afsøge litteraturen i forbindelse med genoptræning efter operation med SPF.
• Revidere retningslinjerne for den fysioterapeutiske genoptræning i BFH´s lægelige instruks ”Skulderalloplastik hemi/total” i samarbejde med den ansvarlige læge.
• Revidere BFH´s fysioterapeutiske instruks til patienter med SPF.
• Udarbejde øvelsespjece

Inklusionskriterier

Studietype: Systematiske reviews, RCT-studier, kohortestudier, kadaverstudier
Patientgruppe: Patienter med skulderprotese (hemi-, total- eller reversprotese) indsat på frakturbasis
Intervention: Sammenligning/vurdering af træningsregimer
Effektmål: Funktionsevne, smerte, komplikationer fx migration af tuberculum majus

Søgestrategi

I første omgang valgte vi en simpel søgestrategi uden specificering af årsag til indsættelse af skulderprotese (fraktur eller artrose). Vi havde ingen begrænsning på publikationstype, men begrænsede os til artikler på engelsk, dansk, norsk og svensk samt publikationstidspunkt efter år 2000.
Søgebaser: Medline/Pubmed, Cochrane, Cinahl, Embase, PEDro

Søgematrix:

Søgeresultat: 80 studier: 51 i Pubmed, 5 i Cinahl, 2 i Cochrane, 3 i Pedro, 16 i Embase.
75 artikler ekskluderes på baggrund af dubletter og abstracts.
Efter gennemlæsning af de resterende 5 studier inkluderes endeligt 2 studier.  
De tre ekskluderede studier er kohortestudier, der vurderes at være af for ringe kvalitet.
Ved en sidste søgning i maj 2015 fremkom yderligere én artikel, som opfyldte inklusionskriterierne.
Vi ender således på 3 artikler: 1 Cochrane review, 1 RCT studie, 1 kadaverstudie:

• Interventions for treating proximal humeral fractures in adults (10).
• Early versus late mobilization after hemiarthroplasty for proximal humeral fractures (9).
• Shoulder arthroplasty and its effect on strain on the subscapularis muscle (11).

Flowchart:

Kritisk bedømmelse: faglig kritik; intern validitet; ekstern validitet

Til kritisk vurdering af studierne anvendte vi SST tjekliste 1 til systematiske oversigtsartikler og metaanalyser (12), Sekretariat for Referenceprogrammer (SfR) tjekliste 2 til randomiserede kontrollerede undersøgelser (13) og SfR tjekliste 3 til kohorteundersøgelser (14).

1: Interventions for treating proximal humeral fractures in adults (10)
Et systematisk Cochrane review, der omhandler behandling af proximale humerusfrakturer hos voksne.
Vi inkluderede den del af reviewet, der omhandler rehabilitering efter indsættelse af skulderprotese.
Handoll og Brorson fandt kun ét RCT-studie (9), der sammenligner tidlig og sen mobilisering efter indsættelse af skulderprotese.
Handoll og Brorson konkluderer, at det ikke er muligt at afgøre, om tidlig mobilisering kan destabilisere frakturen eller påvirke de reinsererede sener i rotatorcuffen. Modsat finder Handoll og Brorson ikke noget bevis for, at tidlig frem for sen mobilisering resulterer i et bedre funktionelt outcome.

2: Early versus late mobilization after hemiartroplasty for proximal humeral fractures (9)
Et RCT-studie, der sammenligner to mobiliseringsregimer efter indsættelse af hemialloplastik efter fraktur. Der inkluderes 59 patienter i løbet af et år, der fordeles med 26 i en tidlig mobiliseringsgruppe og 23 i en sen mobiliseringsgruppe.

I den tidlige mobiliseringsgruppe er armen bandageret i 2 uger med tilladelse til albue og svingøvelser. Fra 3.-6.uge tillades ledet aktive øvelser. Fra 7. uge tillades aktive øvelser.  
I den sene mobiliseringsgruppe er armen bandageret til og med 6. uge med tilladelse til albueøvelser. Fra 7. til 12. uge tillades svingøvelser og ledet aktive øvelser. Fra 13. uge tillades aktive øvelser.

Effektmål er migration af tuberculum majus via røntgen samt vurdering af funktionsniveau med Constant Shoulder Assessment (CSA) og med Oxford Shoulder Score.
Resultatet viser ingen signifikant forskel på de to mobilisereingsregimer hvad angår migration af tuberculum majus og det funktionelle resultat. I den sene mobiliseringsgruppe er der dog en tendens til færre tilfælde af migration af tuberculum samt tendens til bedre funktion og færre smerter.

Kvaliteten af studiet er vurderet med SfR Checkliste 2. Der er foretaget skjult randomisering af deltagerne, og efterfølgende har man sikret sig, at der ikke er signifikant forskel på grupperne, hvad angår køn, alder, tid fra brud til operation og frakturtype. Dog er 4 patienter med ekstra komplicerede brud fordelt ujævnt med 3 patienter i den sene mobiliseringsgruppe og kun én i den tidlige. Alle patienter er så vidt muligt opereret med samme operationsteknik.
Testerne der udførte CSA og Oxford Shoulder Score var blindede. Det vides ikke, om de, der vurderede røntgenbillederne, var blindede. Det har i sagens natur ikke været muligt at blinde deltager og fysioterapeuter.
Der var et dropout på under 20 %.
Alle måleresultater er tydeligt præsenteret i skemaer med p-værdier og sikkerhedsintervaller.
Samlet set vurderes den interne validitet at være høj på trods af, at deltagerne ikke var blindede (ikke muligt i træningsstudier), og at de komplicerede brud er ujævnt fordelt i grupperne.

Vi vurderer, at den eksterne validitet er høj, idet operationsteknik og træningsregimer er tydeligt beskrevet, og dropout er lavt. Samplesize er dog ikke så stor, hvilket begrænser generaliserbarheden.
Resultatet viser ingen signifikant forskel mellem de to regimer og giver derfor ikke tydelig anbefaling, hvad angår tidligt eller sent mobiliseringsregime.

3: Shoulder arthroplasty and its effect on strain in the subscapularis muscle (11)
Et biomekanisk kadaverstudie hvor der indgår 8 kadavere. Der foretages en subscapularis osteotomi og indsættes hemialloplastik. I studiet undersøges bl.a. passive bevægeretningers påvirkning af strækket på den reinsererede subscapularis.
Forfatterne konkluderer, at man i rehabilitering efter indsættelse af skulderprotese, for at beskytte den reinsrerede subscapularis muskel, bør begrænse den passive udadrotation og undgå passiv abduktion. Forfatterne konkluderer, at der ikke er grund til at begrænse passiv scaption eller fleksion så længe skulderen ikke udadroteres under disse bevægelser.

Samlet vurdering og konklusion

Resultatet af litteratursøgningen viser, at der reelt kun findes én enkelt videnskabelig artikel af høj kvalitet, der beskriver og forsøger at give retning for den postoperative genoptræning af patienter med SPF.
Dette var et RCT-studie, der sammenligner et tidligt og et sent mobiliseringsregime. Studiet viser ikke signifikant forskel på de to regimer, tendensen er dog svagt i favør for det sene mobiliseringsregime.
Et Cochrane review fra 2012, der blandt andet omhandler genoptræning til patienter med skulderprotese opereret efter proximal humerusfraktur, finder også kun ovennævnte studie.
For et godt funktionelt resultat efter operation med skulderprotese er der generel enighed om vigtigheden af tilheling af tuberculum minus og navnlig majus (9, 15, 16).
Tendensen i RCT-studiet er færre patienter med mal-unions af tuberculum majus, i gruppen der fulgte det sene mobiliseringsregime. Patienterne havde den opererede arm bandageret i slynge til og med den 6. postoperative uge.
I tillæg til RCT-studiet fandt vi et biomekanisk kadaverstudie, der indikerer, at man for at beskytte den reinsererede subscapularis muskel i den postoperative genoptræning bør begrænse passiv udadrotation og undgå passiv abduktion. Derimod synes der ikke at være grund til at begrænse passiv scaption eller passiv fleksion, så længe skulderen ikke udadroteres under disse bevægelser. Men denne teori bør afprøves i et randomiseret kontrolleret projekt.

Denne CAT´s implikationer for praksis er, at man bør tilrettelægge den postoperative træning efter SPF med fokus på at beskytte tilheling af tuberklerne. Der er ikke i dette litteraturstudie fremkommet overbevisende svar på, hvorledes tilheling af tuberculum majus (m. supraspinatus og infraspinatus) beskyttes, men det inkluderede RCT-studie indikerer svagt, at et senere mobiliseringsregime, hvor armen er bandageret i 6 uger med tilladelse til albueøvelser, resulterer i en højere tilhelingsrate af tubercum majus.
Tilheling af tuberculum minus (m. subscapularis) beskyttes ved at begrænse den passive udadrotation og undgå passiv abduktion, men der synes ikke at være grund til at begrænse passiv scaption eller flektion. Der er dog behov for flere RCT studier på området.

Erklæring om forfatternes uafhængighed

Forfatterne erklærer hermed at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT:
Fagpolitiske: Nej
Økonomiske: Nej

Referencer

1. Lauritzen JB. Skulderartroplastik: Sundhed.dk; 2012 [cited 2016 08-03]. Available from: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/ortopaedi/tilstande-og-sygdomme/skulder-og-overarm/skulderartroplastik/.
2. Jørgensen PG, Belling Sørensen AK, Schwarz Lausten G. Skulderartroplastik. 2006:1841-4.
3. Klement P. 2015.
4. Bigliani LU, Flatow EL, Cluskey MC, Fischer RA. Failed prosthetic replacement for displaced proximal humeral fractures. Orthop Trans. 1991;15:747-8.
5. Boileau P, Krishnan SG, Tinsi L, Walch G, Coste JS, Mole D. Tuberosity malposition and migration: reasons for poor outcomes after hemiarthroplasty for displaced fractures of the proximal humerus. Journal of shoulder and elbow surgery / American Shoulder and Elbow Surgeons  [et al]. 2002;11(5):401-12.
6. Hasan SS, Leith JM, Campbell B, Kapil R, Smith KL, Matsen FA, 3rd. Characteristics of unsatisfactory shoulder arthroplasties. Journal of shoulder and elbow surgery / American Shoulder and Elbow Surgeons  [et al]. 2002;11(5):431-41.
7. Mighell MA, Kolm GP, Collinge CA, Frankle MA. Outcomes of hemiarthroplasty for fractures of the proximal humerus. Journal of shoulder and elbow surgery / American Shoulder and Elbow Surgeons  [et al]. 2003;12(6):569-77.
8. Tanner MW, Cofield RH. Prosthetic arthroplasty for fractures and fracture-dislocations of the proximal humerus. Clinical orthopaedics and related research. 1983(179):116-28.
9. Agorastides I, Sinopidis C, El Meligy M, Yin Q, Brownson P, Frostick SP. Early versus late mobilization after hemiarthroplasty for proximal humeral fractures. Journal of shoulder and elbow surgery / American Shoulder and Elbow Surgeons  [et al]. 2007;16(3 Suppl):S33-8.
10. Handoll HH, Brorson S. Interventions for treating proximal humeral fractures in adults. The Cochrane database of systematic reviews. 2015;11:CD000434.
11. Wright T, Easley T, Bennett J, Struk A, Conrad B. Shoulder arthroplasty and its effect on strain in the subscapularis muscle. Clinical biomechanics. 2015;30(4):373-6.
12. Sundhedsstyrelsen S. Checkliste 1: Systematiske oversigtsartikler og metaanalyser 2015. Available from: https://www.google.dk/search?q=checkliste+1+sst&sourceid=ie7&rls=com.microsoft:da-DK:IE-Address&ie=&oe=&gws_rd=cr,ssl&ei=cqneVvPUKqXP6ATYy7KwAg.
13. Sekretariat for Referenceprogrammer S. Checkliste 2: Randomiserede kontrollerede undersøgelser 2004. Available from: http://www.google.dk/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=1&ved=0ahUKEwjpvN3e7rDLAhUqJJoKHUV8Bb8QFgghMAA&url=http%3A%2F%2Fkliniskeretningslinjer.dk%2Fimages%2Fcheckliste-rct.doc&usg=AFQjCNHBIad-EekroJHKv2MTTvXcSVd4yQ.
14. Sekretariat for Referenceprogrammer S. Checkliste 3: Kohorteundersøgelser 2015. Available from: https://www.google.dk/search?q=sdu+checkliste+3&sourceid=ie7&rls=com.microsoft:da-DK:IE-Address&ie=&oe=&gws_rd=cr,ssl&ei=h6reVtf0F8bA6QTE3Lww#q=checkliste+3.
15. Radovanovic T, Vukov V, Grajic M, Opacic MM, Bumbasirevic M, Duratic L. Shoulder hemiarthroplasty rehabilitation with fractures. Acta chirurgica Iugoslavica. 2011;58(4):45-50.
16. Amirfeyz R, Sarangi P. Shoulder hemiarthroplasty for fracture with a conservative rehabilitation regime. Archives of orthopaedic and trauma surgery. 2008;128(9):985-8.