Spejlterapi til benamputerede

Titel

Spejlterapi til benamputerede

Forfattere

Eva Krause, Fysioterapeut, Rigshospitalet
Christian Langhorn, Fysioterapeut, Rigshospitalet
Vejleder Britt Frausing, udviklingsfysioterapeut, Rigshospitalet.

Publiceringsdato

3. september 2014.

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Der amputeres ca. 1800 patienter årligt i Danmark (1). Procentdelen af amputationer grundet ikke-karrelaterede årsager er stigende af flere årsager. Dels er de karkirurgiske interventionsmuligheder bedre end for 10 år siden, hvorfor der går længere før en evt. amputation. Dels vælger flere patienter med kroniske, vanskeligt behandlede smerter, som følge et tidligere kompliceret traume, at lade sig amputere elektivt, da man efterhånden kan få et højere funktionsniveau med en crusamputation og protese end med et smertefuldt og stift fodled. Dog er det fortsat over 85 % af alle benamputationer, som udføres pga. karrelaterede lidelser som arteriosklerose, diabetes mfl.

På trods af udvikling indenfor operationsteknik og protesefremstilling oplever de fleste amputationspatienter fantomsmerter, især det første år efter operationen. Fantomsmerter behandles med Gabapentin, med god effekt. Bivirkningerne, i form af sløvhed og træthed, er dog ikke altid forenelige med genoptræning og et tiltagende øget aktivitetsniveau.
Aktuelt har vi ikke andre behandlingsmetoder mod fantomsmerter i fysioterapeutisk regi på Rigshospitalet.

Det er kendt, at spejlterapi opretholder aktiviteten og dermed størrelsen på det afficerede område i motorcortex. Denne effekt opnås også ved traditionelle myoplastiske øvelser, som alle nyamputerede på Rigshospitalet instrueres i postoperativt.

Flere steder i Danmark anvender man spejlterapi postoperativt efter amputation. På Rigshospitalet har vi, i mangel på bedre alternativer, introduceret patienter, som har været meget plaget af fantomsmerter til spejlterapi. Erfaringerne viser, at de patienter, som har anvendt spejlterapi, har angivet en reduktion i fantomsmerter efter en periode på ca. en måned med gennemsnitlig 15 minutters spejlterapi dagligt. Baggrunden for at forsøge spejlterapi i disse tilfælde har været, at det er en billig, non-invasiv behandling uden bivirkninger, og ikke mindst at patienterne har været tilnærmelsesvis desperate og villige til at prøve hvad som helst for at reducere deres fantomsmerter.

Vi ønsker at undersøge, hvilken evidens, der er for at anvende spejlterapi til behandling af fantomsmerter hos benamputerede.

Det kliniske spørgsmål

Hvad er effekten af spejlterapi på fantomsmerter hos benamputerede?

Inklusionskriterier

Studier, der belyser effekten af spejlterapi på fantomsmerter.
Studier som omhandler benamputerede.
RCT-studier og systematiske reviews.
Artikler på engelsk, svensk, dansk, norsk.

Eksklusionskriterier

Studier, der belyser effekten af spejlterapi målt på andre parametre end fantomsmerte.
Studier, som omhandler armamputerede eller strokepatienter

Søgestrategi

Der er søgt i Medline, Cochrane Library, Cinahl, Embase og PEDro i april 2014 uden begrænsning i publikationsår og type.
Endvidere er referencer gennemset i relevante artikler.

Der er søgt i fritekst i title/abstract. Desuden er der søgt i MeSH ord i Medline og Cochrane Library, Cinahl Headings i Cinahl og Thesaurus i Embase.  Søgeord fremgår af tabel 1.
Resultatet af litteratursøgning ses i tabel 2. Mange studier fandtes i flere databaser.

Tabel 1. Søgematrix

Tabel 2. Resultat af litteratursøgning

Litteraturudvælgelse blev foretaget af to reviewere. Herefter endte vi med 2 studier; et RCT studie (2) og et sytematisk review (3). Reviewet undersøgte effekten af spejlterapi på flere patientkategorier, herunder amputationspatienter. Reviewet er ikke inkluderet i denne CAT, men et RCT-studie, der indgik i reviewet, og som omhandlede patienter med benamputation, blev inkluderet (4). I alt er der således inkluderet 2 RCT-studier.

Kritisk bedømmelse

Chan BL et al. Mirror therapy for phantom limb pain. N Engl J Med 2007; 357: 2206-2207.
RCT-studie med 22 deltagere randomiseret til 3 grupper. Gruppe et fik spejlterapi, hvor deltagerne så spejlbilledet af deres intakte fod, mens de forsøgte at bevæge den amputerede fod. Gruppe to så på et tildækket spejl, mens de forsøgte at bevæge begge fødder og den tredje gruppe trænede visualisering af bevægelse af det amputerede ben. Alle deltagere udførte øvelserne 15 min. dagligt.

Det primære effektmål var smerteintensitet efter 4 uger målt på VAS-skala. Øvrige effektmål var antal episoder med smerte og varighed af smerteepisoder.

Resultaterne viste, at alle deltagere i spejlgruppen oplevede smertereduktion, i gennemsnit -24mm; range -54 - -13. I gruppen med tildækket spejl oplevede en person (17 %) en smertereduktion og 3 personer (50 %) opleverede forværrede smerter.

I visualiseringsgruppen rapporterede 2 personer (33 %) smertereduktion, mens 4 (67 %) personer angav forværrede smerter. Efter 4 uger havde personerne i spejlgruppen signifikant færre smerter end både gruppen, der havde trænet med tildækket spejl (p= 0,04) og gruppen, der havde udført visualisering (p=0,002).
Konklusionen er, at spejlterapi kan reducere fantomsmerter hos patienter, der er benamputeret.

Risk of bias er vurderet vha. Cochrane Collaboration´s tool for assessing risk of bias (5), se tabel 3.

Intern validitet: Den interne validitet vurderes som lav. Risikoen for bias er umulig at vurdere, idet det ikke er beskrevet i artiklen. Der mangler information om, hvordan randomisering er foretaget. Desuden er der er ingen tabeller, hvorfor risiko for bias som følge af incomplete outcome data ikke kan vurderes. Da der ikke er rapporteret data for antal smerteperioder og varighed af smerte, er der risiko for selective reporting bias.

Ekstern validitet: de 18 deltagere, der gennemførte hhv. 15 minutters spejltræning og kontroltræning med tildækket spejl er ikke nærmere beskrevet. Den eksterne validitet kan derfor ikke bedømmes.

Brodie et al. Analgesia through the looking glass? A randomized controlled trial investigating the effect of viewing a ”virtual” limb upon phantom limb pain. Sensation and movement.
Formålet er at undersøge effekten af at se på et virtuelt ben i bevægelse og/eller gentagne forsøg på at bevæge fantombenet samtidig med, at man bevæger det intakte ben, målt på fantomsmerter, følesans og bevægelse.
80 benamputerede blev inkluderet og randomiseret.

I interventionsgruppen blev deltagerne bedt om at placere det intakte ben i en spejlkasse, rette blikket mod spejlbilledet af det intakte ben og justere placeringen af fantombenet svarende til dette. I kontrolgruppen blev deltagerne under opsyn af instruktøren bedt om at placere det intakte ben og fantombenet i spejlkassen på hver side af et tildækket spejl. I begge grupper blev deltagerne instrueret i at udføre 10 bevægelser hver gentaget 10 gange med både det intakte ben og fantombenet. Før og efter interventionen registrerede man deltagernes bevidsthed omkring fantombenet, fantomfornemmelser og fantomsmerter. De to sidste blev målt med Visual Analogue Scale (VAS) samt the McGill Pain Questionnaire (MPQ).

Både interventionsgruppen og kontrolgruppen opnåede en lille smertereduktion på hhv. -24mm og -11mm. Forskellen var ikke signifikant.

Intern validitet: Den interne validitet vurderes som moderat. Randomisering er foretaget vha. computer. Blinding af deltagere har ikke været mulig og heller ikke blinding af outcome assessment, idet det er selvrapporteret. Data præsenteres uigennemskueligt og der er ikke redegjort for dropout. Studiet mangler power, idet kun 15 deltagerne rapporterede om fantomsmerter umiddelbart før interventionen.

Ekstern validitet: Den eksterne validitet er lav, idet studiet vurderer effekten af en 1-gangs intervention, hvorfor vi ikke kan generalisere og slutte at den tilsvarende effekt ville fremkomme i et længere forløb med spejlterapi.

Samlet vurdering samt konklusion

Ovenstående er et spinkelt grundlag for en anbefaling. I henhold til anbefalingerne i GRADE (6) vurderes de to studiers effektmål, nemlig smerte.

Den fundne evidens relaterer sig direkte til vores kliniske spørgsmål, hvorfor evidensen ikke nedgradueres for indirekte viden.

Chan viste en smertereduktion på 2,4 på VAS, mens studiet af Brodie ikke havde tilstrækkeligt power til at kunne påvise signifikant større smertereduktion i gruppen, der udførte spejlterapi. Evidensen nedgraderes således pga. inkonsistens.

Begge studier har brede sikkerhedsintervaller, hvorfor der nedgraderes for unøjagtighed.
Studiet af Chan nedgraderes pga. risiko for bias, og studiet af Brodie nedgraderes pga. lav ekstern validitet.
Samlet fører dette til, at evidensen nedgraderes.

Konklusionen i denne CAT er således, at der er lav evidens for at spejlterapi fører til smertereduktion hos patienter, der er benamputerede.

Da spejlterapi imidlertid er en billig, non-invasiv, smertefri behandlingsform, som er let at implementere, vil vi komme med en svag anbefaling.
Dette understøttes af, at der er udført flere case- studier (7) og et ukontrolleret pilotstudie (8), som har påvist, at spejlterapi har positiv effekt på fantomsmerter.

Perspektivering

På det foreliggende kan patienter med fantomsmerter tilbydes behandling med spejlterapi, men det er tydeligt, at der er behov for større RCT-studier af høj kvalitet.

Erklæring om forfatternes uafhængighed

Ingen fagpolitiske eller økonomiske interessekonflikter.

Referencer

1.    https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/fysmed-og-rehab/tilstande-og-sygdomme/rehabilitering/amputationer/

2.    Brodie EE et al. Analgesia through the looking-glass? A randomized controlled trial investigating the effect of viewing a ”virtual” limb upon phantom limb pain, sensation and movement. Eur J Pain 2007; 11: 428-436

3.    Rothgangel AS et al. The clinical aspects of mirror therapy in rehabilitation: a systematic review of the literature. Int J Rehabil Res 2011; 34: 1-13

4.    Chan BL et al. Mirror therapy for phantom limb pain. N Engl J Med 2007; 357: 2206-2207

5.    http://www.gradeworkinggroup.org/

6.    Kiabi FH et al. Mirror therapy as an alternative treatment for phantom limb pain: A short literature review. Korean J Pain 2013 July, Vol. 26, No. 3: 309-311

7.    Darnall BD et al. Home-based self-delivered mirror therapy for phantom pain: a pilot study. J Rehabil Med 2012; 44: 254-60