Effekten af postoperativ CPAP behandling til patienter, som har gennemgået operation af stort arbrok

Titel

Effekten af postoperativ CPAP behandling til patienter, som har gennemgået operation af stort arbrok.

Speciale

Hjerte- og lungefysioterapi

Forfatter

Camilla Stegger Petersen (Fysioterapeut, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital).

Publiceringsdato

7. august 2023.

Baggrund for det kliniske spørgsmål

I Danmark bliver omkring 60 patienter om året opereret for incisionalhernie med tværsnitsdiameter ≥ 10 cm (stort arbrok). Operation for stort arbrok er højt specialiserede elektive operationer, hvoraf langt de fleste på landsplan foretages på Bispebjerg og Frederiksberg hospital (Dansk herniedatabase, 2020)

Stort arbrok er i ca. 80% af tilfældene en komplikation efter åben abdominalkirurgi. Denne komplikation skyldes en brist af fascien i bugvæggen. Arbrok kan medføre ubehag, nedsat funktion af bugmuskulaturen, smerter, sår i huden og i sjældnere tilfælde afklemning af tarmen (Sundhed.dk, 2019).

I 2005 udgav Sundhedsstyrelsen ”Det accelererede kolonkirurgiske patientforløb”, der bygger på et projekt fra Hvidovre Hospital. Det accelererede kirurgiske forløb (fast-track kirurgi) kan reducere antallet af indlæggelsesdøgn, postoperative komplikationer samt rehabiliteringsperioden.

Et fast-track forløb, baseret på den bedste tilgængelige viden om blandt andet bedøvelse, smertelindring, dræn, sonde, faste, information og postoperativ mobilisering, kan optimere indlæggelsen. Bispebjerg- og Frederiksberg hospitals (BFH) Abdominalcenter K har indført et fast-track forløb for patienter opereret for stort arbrok. Som en del af dette fast-track forløb ordineres der lungefysioterapi i form af postoperativ Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) (Sundhedsstyrelsen, 2005; Region hovedstaden, 2016; Wilmore og Kehlet, 2001).

I den kliniske hverdag i Fysioterapien på BFH oplever vi ofte, at CPAP behandlingen prioriteres på bekostning af anden fysioterapeutisk intervention herunder mobilisering. Vi ønsker at undersøge, hvilken evidens, der ligger til grund for, at postoperativ CPAP behandling gives som en fast del af fast-track forløb til patienter efter operation af stort arbrok. Baggrunden for dette er, at vi ønsker at prioritere ressourcerne, så patienterne tilbydes den bedst mulige behandling med størst dokumenteret effekt.

Det kliniske spørgsmål

Hvilken effekt har postoperativ behandling med CPAP efter operation af stort arbrok, målt på udvikling af postoperative lungekomplikationer, antal indlæggelsesdøgn og mortalitet.

Inklusionskriterier

• Population: Voksne >18 år
• Alder: udgivelsesår < 7 år
• Patienterne skal have modtaget postoperativ CPAP behandling efter akut eller elektiv abdominal kirurgi

Eksklusionskriterier

• Studier udelukkende foretaget på bariatriske patienter
• Studier udelukkende foretaget på kronisk syge patienter
• Studier, hvor pt. har modtaget præ-/perioperativ CPAP behandling
• Studier uden en kontrolgruppe

Definitioner

Postoperative lungekomplikationer	Udvikling af pneumoni eller atelektase som følge af operation.
Stort arbrok	Incisionalhernie med tværsnitsdiameter ≥ 10 cm
Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)	CPAP er en behandling, som blæser konstant luft ned i luftvejene og holder positivt tryk ved inspiration og ekspiration. Formålet er at åbne luftvejene, da CPAP øger den aveolære overflade og derved forbedrer iltningen af blodet og øger udskillelsen af CO2

Søgestrategi

Der blev søgt i følgende databaser: PubMed, Cochrane Library, CINHAHL og EMBASE.

Følgende søgematrix blev benyttet til alle 4 søgninger tilpasset den enkelte database (se bilag for søgehistorik i alle 4 databaser). Søgningen blev begrænset til udgivelser indenfor de seneste 7 år.

Tabel 1: Søgeord og søgestrategi

Søgedato 04-11-2021

Søgeterm 1	Søgeterm 2	Søgeterm 3
Hernia	“Continuous Positive Airway Pressure”	“Postoperative Period“ [Title/Abstract]
Hernia [MeSH Terms]	Continuous Positive Airway Pressure [MeSH Terms]	Postoperative Period [MeSH Terms]
“Abdominal surgery”		“Length of stay” [Title/Abstract]
		Length of stay  [MeSH Terms]
		“Postoperative pulmonary complications” [Title/Abstract]
		Atelectasis [Title/Abstract]
		Pulmonary atelectasis [MeSH Terms]
		Pneumonia [Title/Abstract]
		Pneumonia [MeSH Terms]
		“lung complication*” [Title/Abstract]
		“pulmonary complication*” [Title/Abstract]

Søgeresultat

Søgningen resulterede i 70 studier (PubMed 11, Cochrane Library 16, CINAHL 4 og EMBASE 39). Ud af disse blev 18 identificeret som dubletter. De øvrige studier blev screenet på titel og abstract i forhold til valgte in- og eksklusionskriterier. På den baggrund blev 47 studier ekskluderet og 5 blev udvalgt til gennemlæsning i fuld tekst (se figur 1). Et studie Faria et al. (2015) blev ekskluderet, da ikke alle patienter i interventionsgruppen modtog CPAP. De 4 øvrige studier blev inkluderet, 2 Randomiseret kontrollerede studier (RCT) og 2 Systematiske reviews (SR).

Randomiserede, kontrollerede studier (RCT)

• Pearse et al. (2021) Postoperative continuous airway pressure to prevent pneumonia, re-intubation, and death after major abdominal surgery (PRISM): a muliticenter, open-label, randomized, phase 3 trial.
• Kilic et al. (2017) Comparison of effect of noninvasive pressure techniques on postoperative pulmonary functions in patients undergoing major abdominal surgery.

Systematiske reviews (SR)

• Ireland et al. (2014) Continuous positive airway pressure (CPAP) during the postoperative period for prevention of postoperative morbidity and mortality following major abdominal surgery.
• Singh et al. (2016) Optimizing prophylactic CPAP in patients without obstructive sleep apnoea for high-risk abdominal surgeries: A meta-regression analysis.

Figur 1: Overblik over resultaterne af litteratursøgningen

I det følgende gives en kort gennemgang af de inkluderede studier efterfulgt af en kritisk bedømmelse af studiernes interne validitet. Først gennemgås de 2 RCT studier, hvor den interne validitet er vurderet ved hjælp af ”Revised Cochrane risk-of-bias tool for randomized trials (RoB 2)” (Higgins et al., 2019). Herefter gennemgås de 2 systematiske reviews, hvor ”Risk of bias in systematic reviews (ROBIS) tool” er benyttet til vurdering af den interne validitet (Whiting et al., 2016).

 “Postoperative continuous airway pressure to prevent pneumonia, re-intubation, and death after major abdominal surgery (PRISM): a muliticenter, open-label, randomized, phase 3 trail” (Pearse et al., 2021)

Formål: At undersøge, om postoperativ CPAP behandling efter større abdominal kirurgi kan reducere forekomsten af pneumoni, endotracheal re-intubation samt mortalitet inden for 30 dage efter randomisering.

Målgruppe: 4806 patienter i alderen ≥ 50 år fra 70 forskellige hospitaler i 6 forskellige lande, som gennemgik større elektiv åben abdominal kirurgi.

Metode: RCT studie. Patienterne blev randomiseret i 2 grupper. Interventionsgruppen modtog CPAP behandling og kontrolgruppen modtog sædvanlig pleje, gældende for det pågældende hospital. CPAP behandlingen blev påbegyndt indenfor 4 timer postoperativt og varede i min. 4 timer. CPAP-behandlingen blev enten givet via ansigtsmaske, nasalmaske eller ”hood device”. Behandlingen blev påbegyndt med et lufttryk på 5 cm H₂O, som blev øget til max 10 cm H₂O.

Resultater: Studiet fandt ingen signifikant forskel mellem interventionsgruppen og kontrolgruppen på forekomsten af pneumoni, endotracheal re-intubation samt mortalitet inden for 30 dage efter randomisering. Studiet fandt heller ingen signifikant forskel mellem de to grupper på antallet af indlæggelsesdøgn eller på mortaliteten indenfor 1 år efter randomiseringen. Den gennemsnitlige behandlingstid med CPAP var 194,2 min (SD 97,4) og studiet fandt, at en betydelig del af patienterne i interventionsgruppen havde svært ved at tolerere 4 timers CPAP behandling.

Konklusion: I studiet konkluderer de, at rutinemæssig behandling med profylaktisk postoperativ CPAP ikke kan anbefales.

Kritisk bedømmelse: Risk of bias blev vurderet for hvert af de 3 outcomes; udvikling af postoperative lungekomplikationer, antal indlæggelsesdøgn og mortalitet. I Pearse et al. (2021) vurderes den interne validitet at være høj (low risk of bias) for alle 3 outcomes (se figur 2).

”Comparison of effect of noninvasive pressure techniques on postoperative pulmonary functions in patients undergoing major abdominal surgery” (Kilic et al., 2017)

Formål: At sammenligne effekten af postoperativ noninvasive support ventilation (NIPSV) og postoperativ continous positive airway pressure (CPAP) til patienter, som har gennemgået større abdominal kirurgi målt på lungefunktionsmåling, blodgas-analyse samt udvikling af lungekomplikationer (atelektase).

Målgruppe: 45 patienter i alderen 20-80 år, som har gennemgået større abdominal kirurgi.

Metode: RCT studie. Patienterne blev randomiseret i 3 grupper.

• Gruppe A var kontrolgruppe, som ikke modtog nogen form for respirationsterapi.
• Gruppe B modtog CPAP 7,5 cm H₂O, i 4 timer, startende 2 timer postoperativt.
• Gruppe C modtog NIPSV, som sørgede for en ventilation med tidal volume på 8-10 mL/kg, respirationsfrekvens <25 og SpO₂ >90% ligeledes i 4 timer, startende 2 timer postoperativt.

Præ- og postoperativt blev der målt på følgende parametre: Blodgas, lungefunktion, blodtryk og røntgen af thorax. Postoperativt blev målingerne foretaget time 0, 6 og 24.

Resultater: Studiet viste ingen signifikant forskel mellem de 3 grupper på udvikling af atelektase, antallet af indlæggelsesdage samt på lungefunktion. Studiet fandt, at de patienter, som udviklede atelektaser (uafhængig af hvilken af de 3 grupper de var en del af), var statistisk signifikant ældre, havde længere operationstider, et øget antal indlæggelsesdage samt præ- og postoperativt signifikant lavere FEV₁ (lungefunktion) sammenlignet med gruppen af patienter, som ikke udviklede atelektaser.

Konklusion: I studiet konkluderer de, at postoperativ behandling med NIPSV og CPAP giver bedre resultater i forhold til forebyggelse af udvikling af atelektaser sammenlignet med kontrolgruppen. De kan dog ikke påvise nogen statistisk signifikant forskel mellem de 3 grupper på udvikling af atelektase (p=0,659).

Derudover konkluderer de, at blodgasmålinger og lungefunktionsundersøgelser er vigtige parametre i forhold til at forebygge og forudsige udviklingen af atelektase ligesom patientens alder, rygehistorik, operationstid og varigheden af indlæggelse på intensivafdeling bør tages i betragtning.

Kritisk bedømmelse: I Kilic et al (2017) vurderes den interne validitet for ”antal indlæggelsesdøgn” at være høj. Ved vurderingen af ”udvikling af lungekompikationer” vurderes der at være ”some concerns” ved vurdering af ”selection of the reported result”: I studiet konkluderer de, at postoperativ behandling med NIPSV og CPAP giver bedre resultater i forhold til forebyggelse af udvikling af atelektaser sammenlignet med kontrolgruppen. Dette til trods for, at deres resultater ikke viste nogen statistisk signifikant forskel mellem de 3 grupper på udvikling af atelektase. Derudover kommer de med en konklusion på, hvem der udvikler atelekaser, hvilket ikke var et af studiets oprindelige formål at undersøge (se figur 2).

Figur 2: Oversigt over Risk of bias vurderet i de 2 inkluderede RCT studier

“Continuous positive airway pressure (CPAP) during the postoperative period for prevention of postoperative morbidity and mortality following major abdominal surgery” (Ireland et al., 2014)

Formål: At undersøge om CPAP behandling i den postoperative periode kan reducere mortaliteten samt udvikling af lungekomplikationer efter større abdominal kirurgi. Sekundære outcomes er antal af indlæggelsesdøgn, udvikling af hjerte-/karkomplikationer, øvrige postoperative komplikationer og komplikationer forbundet med CPAP behandling.

Målgruppe: Voksne som har gennemgået større elektiv eller akut abdominal kirurgi.

Metode: Systematisk review.

Resultater: I alt 10 RCT studier er inkluderet (709 deltagere). Seks af studierne er fra perioden 1981-1991 mens de 4 øvrige studier er fra perioden 2001-2007.

Atelektase og pneumoni
Seks studier (249 deltagere) viste, at postoperativ atelektase er hyppigt forekommende i begge grupper. Studierne viste signifikant reduktion af atelektase i CPAP gruppen. Relativ risiko på 0,62 (0,45-0,86) (studier fra perioden 1981-1991).

Fem studier (563 deltagere) viste reduceret forekomst af pneumoni hos CPAP gruppen. Relativ risiko 0,43 (0,21-0,84) (studier fra perioden 1985-2005). Kun ét af studierne (Squadrone et al., 2005) kunne i sig selv påvise en signifikant mindre forekomst af pneumoni og atelektase i CPAP gruppen sammenlignet med kontrolgruppen. Først når resultaterne fra de enkelte studier blev lagt sammen, kunne der påvises signifikant forskel mellem de 2 grupper.

I nogle af studierne modtog kontrolgruppen respirationsfysioterapi i form af vejrtræknings- og hoste-/stødteknikker, mens kontrolgruppen i andre studier udelukkende modtog iltbehandling. Hvorvidt kontrolgruppen har modtaget respirationsfysioterapi eller ej, lader ikke til umiddelbart at have en effekt på udvikling af atelektase og pneumoni.

Re-intubation
Tracheal re-intubation blev rapporteret i 2 studier (413 deltagere). Der blev fundet statistisk signifikant færre tilfælde af postoperative re-intubationer af patienter i CPAP gruppen sammenlignet med kontrolgruppen (studier fra 2002-2005).

Mortalitet
To af studierne (413 deltagere) undersøgte forskel på mortaliteten mellem CPAP og kontrol gruppe, men de kunne ikke påvise nogen signifikant forskel på mortaliteten mellem de to grupper. Relativ risiko på 1,28 (0,35-4,66) (studier fra 2002-2005). 

Sekundære outcomes
I de 10 inkluderede studier var rapporteringen om antallet af indlæggelsesdage ikke tilstrækkelig til at data kunne analyseres. Kun ét af de inkluderede studier rapporterede om skadevirkning i form af sår i næsen forårsaget af CPAP behandlingen (interventionsgruppe 4/99; kontrolgruppe 0/105). 

Konklusion: Forfatterne konkluderer, at evidens af ”very low” kvalitet indikerer, at postoperativ CPAP behandling til patienter, som har gennemgået abdominal kirurgi muligvis kan reducere forekomsten af pneumoni, atelektase og re-intubation. Effekten på mortalitet, hypoxi og invasiv ventilation er usikker. Evidensen er ikke tilstrækkelig i forhold til at kunne bekræfte fordele og eventuelle komplikationer ved postoperativ CPAP behandling efter større abdominal kirurgi.

Kritisk bedømmelse: Ireland et al. (2014) vurderes at have ”low risk of bias” og dermed en høj intern validitet (se figur 3).

Domain	Concern	Rationale for concern
1. Concerns regarding specification of study eligibility criteria	Low	Review spørgsmål er klart defineret og relevante in- og eksklusionskriterier klart beskrevet. Der mangler dog en klar definition af ”major abdominal surgery”
2. Concerns regarding methods used to identify and/or select studies	Low	Søgning er foretaget i mange databaser, suppleret med søgning i referencelister, samt efter upublicerede og igangværende studier. Der er ikke benyttet restriktioner på søgningerne. 2 forskere har uafhængigt vurderet resultaterne og er nået til enighed. Ved uenighed er der hentet hjælp fra en 3. forsker.
3. Concerns regarding methods used to collect data and appraise studies	Low	Risk of bias blev vurderet ved hjælp af Cochrane collaboration´s tool for assessing risk and bias. 2 forskere foretog dataekstraktion samt risk og bias vurdering.
4. Concerns regarding the synthesis and findings	Low	Heterogeniteten studierne imellem blev adresseret i den samlede analyse. RoB og GRADE blev benyttet til at vurdere kvaliteten af de inkluderede studier, ligesom denne vurdering indgår i den endelige konklusion.

 

RISK OF BIAS IN THE REVIEW

A.      Did the interpretation of findings address all of the concerns identified in Domains 1 to 4?                                                                                Yes                                                              B.      Was the relevance of identified studies to the review's research question appropriately considered?                                                                      Yes   C.      Did the reviewers avoid emphasizing results on the basis of their statistical significance?                                                                        Yes

Risk of bias in the review:                                                                                                                     Low   Rationale for risk of bias: I forbindelse med processen for udarbejdelsen af reviewet blev der ikke identificeret nogle “concerns”. De potentielle begrænsninger, som de inkluderede studier giver I henhold til risk of bias, er detaljeret diskuteret og konklusionen er en passende reflektion af de resultater, som reviewet finder.

Figur 3: ROBIS tool. Risk of bias vurderet i Ireland et al. (2014)

“Optimizing prophylactic CPAP in patients without obstructive sleep apnoea for high-risk abdominal surgeries: A Meta-regression Analysis” (Singh et al., 2016)

Formål: At undersøge sammenhængen mellem postoperative lungekomplikationer efter større abdominal kirurgi og brugen af CPAP behandling. Derudover evalueres og kvantificeres graden og varigheden af CPAP-behandlingen på forekomsten af postoperative lungekomplikationer.

Målgruppe: Voksne som har gennemgået større elektiv eller akut abdominal kirurgi.

Metode: Systematisk review og meta-regresssions analyse.

Resultater: I alt 11 RCT studier er inkluderet (725 deltagere). Otte af studierne er fra perioden 1979-1991 mens de 3 øvrige studier er fra perioden 2001-2005.

Pneumoni
Forekomsten af postoperativ pneumoni blev rapporteret i 8 subgrupper (6 studier fra perioden 1985-2005; 626 deltagere). Der var en øget forekomst af postoperativ pneumoni i alle kontrolgrupperne, sammenlignet med interventionsgruppen, men forskellen var ikke statistisk signifikant i nogen af subgrupperne isoleret set. Når resultaterne af alle subgrupper blev lagt sammen, fremkom dog en statistisk signifikant forskel mellem interventionsgruppen (14/310) og kontrolgruppen (35/316) med en odds ratio på 0,393 (95% CI; 0,198-0,781), (p = 0,008).

Det beregnede ”number needed to treat” for at forebygge et enkelt tilfælde af postoperativ pneumoni var 15,24.

Atelektase
Forekomsten af atelektase blev rapporteret i 10 subgrupper (9 studier fra perioden 1979-2002; 517 deltagere). Samlet set var der en statistisk signifikant forskel på forekomsten af atelektase i interventionsgruppen (65/259) og kontrolgruppen (91/258), med en odds ratio på 0,506 (95% CI; 0,322-0,795), (p = 0,003). Det beregnede ”number needed to treat” for at forebygge et enkelt tilfælde af postoperativ atelektase var 9,83.

Postoperative lungekomplikationer
Forekomsten af generelle postoperative lungekomplikationer blev rapporteret i 13 subgrupper (11 studier, fra perioden 1979-2005; 794 deltagere). Forekomsten af postoperative lungekomplikationer var signifikant højere i kontrolgruppen end i interventionsgruppen. Forekomsten af lungekomplikationer i kontrolgruppen var 126/398. Til sammenligning var forekomsten i interventionsgruppen 79/396. Odds ratio 0,366 (95% CI; 0,239-0,560), (p = 0,000).

Det beregnede ”number needed to treat” for at forebygge et enkelt tilfælde af postoperative lungekomplikationer var 8,54.

Konklusion: Forfatterne konkluderer, at profylaktisk brug af kontinuerlig CPAP reducerer forekomsten af postoperativ pneumoni, atelektase og lungekomplikationer hos patienter, som har gennemgået større abdominal kirurgi. Et øget niveau af CPAP behandlingen forbedrer ikke nødvendigvis den forbyggende effekt mod pneumoni. Den forebyggende effekt aftager i stedet for med stigende modstand under CPAP behandling.

Kritisk bedømmelse: Singh et al. (2016) vurderes at have ”high/unclear risk of bias” og dermed en lav intern validitet (se figur 4).

Domain	Concern	Rationale for concern
1. Concerns regarding specification of study eligibility criteria	Low	Nogenlunde klart review spørgsmål og nogenlunde klare in- og eksklusions kriterier. Alle signalling questions i domain 1 blev besvaret med “yes” eller “probably yes”
2. Concerns regarding methods used to identify and/or select studies	Low	Søgning er foretaget i mange databaser, suppleret med søgning i referencelister. Der er ikke benyttet restriktioner på søgningerne. To forskere har uafhængigt vurderet resultaterne og er nået til enighed. Ved uenighed er der hentet hjælp fra en 3. forsker.
3. Concerns regarding methods used to collect data and appraise studies	Unclear	Der mangler detaljeret informationer om de enkelte inkluderede studier. Derudover er processen for kvalitetsvurderingen af de inkluderede studier ved hjælp af Cochrane collaboration´s tool for assessing risk of bias ikke tilstrækkeligt beskrevet. Studierne er muligvis kun blevet vurderet af én forfatter.
4. Concerns regarding the synthesis and findings	High	Den lave kvalitet og heterogeniteten af de inkluderede studier bliver ikke adresseret i analysen og i konklusionen.

 

RISK OF BIAS IN THE REVIEW

A.      Did the interpretation of findings address all of the concerns identified in Domains 1 to 4?                                                                                No                                                                            B.      Was the relevance of identified studies to the review's research question appropriately considered?                                                                     Probably yes   C.      Did the reviewers avoid emphasizing results on the basis of their statistical significance?                                                                        Yes

Risk of bias in the review:                                                                                                             High risk/unclear risk       Rationale for risk of bias: I reviewet tages ikke højde for kvaliteten af de inkluderede studier. De fleste studier, som indgår i analysen er gamle og af lav kvalitet. Der kommenteres ikke på, at de inkluderede studier er udført meget forskelligt.

Figur 4: ROBIS tool. Risk of bias vurderet i Singh et al. (2016)

Samlet kritisk bedømmelse

GRADE (Lund et al. 2014; Guyatt et al. 2008) er benyttet for at skabe et samlet overblik, på tværs af de inkluderede studier, over kvaliteten af evidensen for hvilken effekt postoperativ behandling med CPAP efter abdominal kirurgi har på hvert af de 3 outcomes; postoperative lungekomplikationer, antal indlæggelsesdøgn og mortalitet (se figur 5). 

Outcome: Lungekomplikationer (Pearse et al., 2021, Ireland et al., 2014, Kilic et al., 2017, Singh et al., 2016)		Nedgradering
Risk of bias	Risk of bias er ved hjælp af henholdsvis Cochrane risk-of-bias tool og ROBIS tool vurderet til at være ”low” i 3 af de inkluderede studier og ”high/unclear” i 1 studie. I Singh et al., 2016 undlader de at adressere kvaliteten af de inkluderede studier i deres analyse, hvorfor der nedgraderes.	-1
Inconsistency	Alle studierne finder færre lungekomplikationer i CPAP gruppen sammenlignet med kontrol gruppen. Resultaterne er dermed konsistente på tværs af studierne, hvorfor der ikke nedgraderes.	0
Indirectness	Alle inkluderede studier undersøger forekomsten af postoperative lungekomplikationer direkte. Til trods for, at det ikke er lige detaljeret beskrevet i alle studierne, hvordan de definerer og diagnosticerer ”lungekomplikationer” nedgraderes ikke.	0
Imprecision	Konfidensintervallerne på tværs af studierne er af varierende bredde. Den kliniske anbefaling vil være forskellig for den øvre versus den nedre del af konfidensintervallet, hvorfor der nedgraderes.	-1
Publication bias	Der findes ikke anledning til at nedgradere på baggrund af publication bias.	0
		Low
Outcome: Indlæggelsesdøgn (Pearse et al., 2021, Kilic et al., 2017)		Nedgradering
Risk of bias	Efter gennemgang af Cochrane risk-of-bias tool for Pearse et al., 2021 og Kilic et al., 2017 nedgraderes der ikke, da begge studier vurderes at have ”low risk of bias”	0
Inconsistency	Begge studier fandt ingen forskel i antal indlæggelsesdage i CPAP gruppen sammenlignet med kontrol gruppen. Resultaterne er dermed konsistente på tværs af studierne, hvorfor der ikke nedgraderes.	0
Indirectness	Begge studier undersøger antallet af indlæggelsesdøgn direkte, hvorfor der ikke nedgraderes.	0
Imprecision	Konfidensintervallerne i begge studier er forholdsvis smalle, hvorfor der ikke nedgraderes.	0
Publication bias	Der findes ikke anledning til at nedgradere på baggrund af publication bias.	0
		High
Outcome: Mortalitet (Pearse et al., 2021 og Ireland et al., 2014)		Nedgradering
Risk of bias	Efter gennemgang af Cochrane risk-of-bias tool for Pearse et al., 2021 og ROBIS tool for Ireland et al., 2014 nedgraderes der ikke, da begge studier vurderes at have ”low risk of bias”.	0
Inconsistency	Ingen af studierne fandt betydelig effekt af postoperativ CPAP behandling på mortaliteten. Da resultaterne er konsistente på tværs af studierne, nedgraderes ikke.	0
Indirectness	Begge studier undersøger mortaliteten direkte.	0
Imprecision	Konfidensintervallerne i begge studier er begge brede. Den kliniske anbefaling vil være forskellig for den øvre versus den nedre del af konfidensintervallet, hvorfor der nedgraderes.	-1
Publication bias	Pearse et al., 2021 er et stort studie af høj kvalitet og de 2 studier, som rapporterer om mortalitet i Ireland et al., 2014, er begge store studier med mere end 200 deltagere i hvert studie. Der nedgraderes derfor ikke.	0
		Moderat

Figur 5: GRADE vurdering for hvert af de 3 outcomes; Postoperative lunge komplikationer, antal indlæggelsesdøgn og mortalitet.

Konklusion

Der blev ikke fundet studier, der specifikt undersøger postoperativ CPAP behandling efter operation af stort arbrok. Der kan dermed ikke konkluderes på, hvilken effekt postoperativ CPAP behandlingen har på udvikling af postoperative lungekomplikationer, antal indlæggelsesdøgn og mortalitet for denne patientgruppe. Den tilgængelige litteratur omhandler postoperativ behandling med CPAP til abdominal kirurgiske patienter generelt, hvilket dog må antages at være relativt overførbart til målgruppen for denne CAT.

Lungekomplikationer

Studierne som undersøger effekten af postoperativ CPAP behandling på forekomsten af lungekomplikationer er af varierende kvalitet. Samlet set er evidensen af lav kvalitet. Der er high risk of bias og konfidensintervallerne er så brede, at der vil være forskel på den kliniske anbefaling forskellig for den øvre versus den nedre del af konfidensintervallet. Det kan derfor ikke be- eller afkræftes at postoperativ CPAP behandling har en klinisk relevant effekt på udviklingen af postoperative lungekomplikationer efter abdominal kirurgi. Ser man isoleret på resultaterne af Pearse et al., 2021, som er et stort nyt studie af høj kvalitet, finder de ingen signifikant forskel på udviklingen af postoperative lungekomplikationer mellem interventions- og kontrolgruppen.

Indlæggelsesdøgn

Studierne, som undersøger effekten af postoperativ CPAP behandling efter abdominal kirurgi på antal indlæggelsesdøgn, finder ingen forskel på interventions- og kontrolgruppen. Kvaliteten af den samlede evidens for dette effektmål er høj.

Mortalitet

Ingen af studierne fandt betydelig effekt af postoperativ CPAP behandling på mortalitet. Konfidensintervallerne er dog brede og den kliniske anbefaling vil være forskellig for den øvre versus den nedre del af konfidensintervallet. Kvaliteten af den samlede evidens for dette effektmål er moderat.

Implikationer for praksis

På baggrund af den eksisterende evidens på området, kan det ikke påvises, at postoperativ CPAP behandling efter abdominal kirurgi har en effekt på udvikling af postoperative lungekomplikationer, antal indlæggelsesdøgn og mortalitet. Rutinemæssig behandling med profylaktisk postoperativ CPAP kan derfor ikke kan anbefales til patienter som har gennemgået abdominal kirurgi – herunder patienter opereret for stort arbrok.

Referencer

Dansk herniedatabase (2020) National årsrapport 2020. Lokalisert 26/10-21 på: https://www.sundhed.dk/content/cms/97/4697_hernie_aarsrapport_2020_offentligversion.pdf

Faria D. AS., da Silvia E. MK., Atallah Á. N., Vital F. MR., (2015) Noninvasive positive pressure ventilation for acute respiratory failure following upper abdominal surgery, Cochrane Library, 5. Oct.

Guyatt, GH., Oxman, AD., Vist, GE., Kunz, R., Falck-Ytter, Y., Alonso-Coello, P., Schünemann, HJ.; GRADE Working Group. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008 Apr. 26;336(7650):924-6

Higgins, J., Savivic, Page, M.J., Sterne, J. (2019) Revised Cochrane risk-of-bias tool for randomized trails (RoB 2)

Ireland C. J., Champman T. M., Mathew S. F., Herbison G. P., Zacharias M., (2014) Continuous positive airway pressure (CPAP) during the postoperative period for prevention of postoperative morbidity and mortality following major abdominal surgery, The Cochrane Library (8).

Kilic M., Bas S. S., Turan S. K., (2017) Comparison of effect of noninvasive pressure techniques on postoperative pulmonary functions in patients undergoing major abdominal surgery, Yogun Bakim Derg 8 (3), 71-76.

Lund, H., Juhl, C., Andreasen, J., Møller, A. (2014) Håndbog i litteratursøgning og kritisk læsning - Redskaber til evidensbaseret praksis, Munksgaard, 1. Udgave 3. oplag s. 170-185.

Pearse RM., Abbott TEF., Haslop R., Ahmad T., Kahan BC., Filipini C., Rhodes A., Ranieri M. (2021) Postoperative continuous positive airway pressure to prevent pneumonia, re-intubation, and death after major abdominal surgery (PRISM): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trail, Lancet Respiratory Medicin 2021;9:1221-30

Pearse RM., Abbott TEF., Haslop R., Ahmad T., Kahan BC., Filipini C., Rhodes A., Ranieri M. (2017) The prevention of respiratory insuffienciency after surgical management (PRISM) Trail. Report of the protecolfor a pragmatic randomized controlled trail of CPAP til prevent respiratory complications and improve survival following major abdominal surgery, Minerva Anestesiologica 83(2)175-182

Region hovedstaden (2016), Store arbrok, udredning- og behandlingsforløb. Lokaliseret 26/10-21 på https://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GUI.nsf/Desktop.html

Region hovedstaden (2018), CPAP-behandling- Vejledning, oplæring og opdatering for sundhedspersonalet på BFH Lokaliseret 26/10-2021 på https://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GUI.nsf/Desktop.html

Singh, P.M., Anuradha, B., Shah, D., Sinha, A., Makkar, J.K., Trikha, A., Goudra, B.G., Optimizing Prophylactic CPAP in Patients Without Obstructive Sleep Apnoea for High-Risk Abdominal Surgeries: A Meta-regression Analysis (2016) Lung (2016) 194:201-217

Sundhed.dk (2019) Arbrok. Lokaliseret 26/10-2021 på: https://www.sundhed.dk/borger/patienthaandbogen/mave-og-tarm/sygdomme/oevrige-sygdomme/arbrok/

Sunhedsstyrelsen (2005) Det accelererede kolonkirurgiske patientforløb – en medicinsk teknologivurdering lokaliseret den 04/1-19.

Squadrone V., Coha M., Cerutti E., Schelliono MM., Biolino P., Occella P., et al. (2005) Continuous positive airway pressure by mask op postoperative hypoxemia: a randomized controlled trail. JAMA 2005; 293(5):589-95

Whiting, P., Savoic, J., Higgins, J., Caldwell, D., Reeves, B., Shea, B., Davies, P., Kleijnen, J., Churchill, R. (2016) ROBIS: Tool to assess risk of bias in systematic reviews

Wilmore D.W., Kehlet, H. (2001) Management of patients in fast track surgery, British Medical Journal (322), 473-476.

Supplerende litteratur

Antonsson, M., Olsén MF., Johansson H., Sandström, L., Urell C., Westerdahl E., Wiklund M. (2012) Riktlinjer för andningsvårdande behandling inom sjukgymnastik för patienter som genomgår buk- och thoraxkirurgi Legitimerade sjukgymnasters riksförbund.

Bohner H., Kidgen-Milles D., Grust A., Buhl, R., Lillotte W. C., et al., (2005) Prophylactic nasal continuous positive airway pressure after major vascular surgery: results of a prospective randomized trail. Archives of surgery 2002;387:21-6.

Carlsson C., Sonden B., Thyllen, U. (1981) Can posoperative continuous positive airway pressure (CPAP) prevent pulmonary complications after abdominal surgery? Intensive Care Medicine (7)225-9

Christensen EF., Schultz P., Jensen OV., Egebo K., Engberg M., Gron I. (1991) Postoperative pulmonary complications and lung function in high-risk patients: a comparison of three physiotherapy regimens after upper abdominal surgery in general anesthesia, Acta Anaesthesiologica Scandinavica (35)97-104

Chumillas S., Ponche JL., Delgado F., Viciano V., Mateu M. (1998) Prevention of postoperative pulmonary complications through respiratory rehabilitation: a controlled clinical study, Arch Phys Med Rehabil. 79(1)5-9.

Dettori J. (2010) The random allocation process: two things you need to know, Evidense-Based spine-care journal, 1(3), 7-9.

Ferguson MK (1999) Preoperative assessement of pulmonary risk. Chest (115)58-63.

Ferreyra GP., Baussano I., Squadrone V., Richiardi L., Marchiaro G., Del Sorbo L., Mascia L., Merletti F., Ranieri VM. (2008) Continuous Positive Airway Pressure for Treatment of Respiratory Complications After Abdominal Surgery, Annals of surgery (247)617-626.

Gaszynski T., Tokarz A., Piotrowski D., Machala W. (2007) Boussignac CPAP in the postoperative period in morbidly obese patients. Obesity Surgery 2007 17(452-56).

Javanainen M. H., Scheinin T., Mustonen H., Leivonen M., (2016) Do changes in perioperative and postoperative treatment protecol influence the frequency of pulmonary complications? A retrospective Analysis of Four Different bariatric groups, Obesity surgery (2017) 27, 64-69

Jønsson L. R., Ingelsrud L. H., Tengberg L. T., Bandholm T., Foss N. B., Kristensen M. T., (2017) Physical performance following acute high-risk abdominal surgery: a prospective cohort study, Canadian journal of surgery 61(1), 42–49.

Kodra N., Shpata V., Ohri L., (2016) Risk factors for postoperative pulmonary complications after abdominal surgery, Open access Macedonian journal of medical science 4(14), 259-263.

Kroenke K., Lawrence VA., Theroux JF. Et al. (1992) Operative risk in patients with severe obstructive pulmonary disease Arch Intern Med. (152)967-71

Lindner KH., Lotz P., Ahnefeld FW. (1987) Continous positive airway pressure effect on functional residual capacity, vital capacity and its subdivisions, Chest 92(1)66-70

Lotz P., Heise U., Schaffer J., Wollinsky KH. (1984) The effect of Intraoperative PEEP-ventilation and postoperative pulmonary function following upper abdominal surgery, Anaetheist (33)177-88

McKay WP., Ong D., Hoeppner E. (2012) Prophylactic nasal CPAP following elective laparotomy, Canadian Anesthesiologists´ Society, DOI 10.1007/ S12630-0212-9785-6 s. 87. Lokaliseret 20/5-19 på https://clinicaltrials.gov/ct2/show/results/NCT01316575

Mommers E.H.H., Wegdam J.A., Van der Wolks S., Nienhuijs S.W., De Vires Reilingh T.S., (2016) Impact of hernia volume on pulmonary complications following complex hernia repair, Journal of surgical reseach, 211, 8-13.

Pinto V. L., Sharma S., (2018) Continuous Positive Airway Pressure (CPAP), Treasure Island: StatPearls Publishing LCC.

Ricksten SE., Bengtsson A., Soderberg C., Thorden M., Kvisst H., Effects of periodic positive airwy pressure by mask on postoperative pulmonary function, Chest 89(6)774-81

Shea B.J., Reeves B.C., Wells G., Thuku M., Hamel C., Moran J., Moher D., Tugwell P., Welch V., Kristjansson E., Henry D.A. (2017) AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomized or non-randomised studies of healthcare interventions, or both, BMJ (358).

Stock MC., Downs JB., Gauer PK., Alster JM., Imrey PB. (1985) Prevention of postoperative pulmonary complications with CPAP, incentive spirometry, and concervative therapy Chest 87(2)151-7

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Undertegnede erklærer at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT:

Fagpolitiske: Nej

Økonomiske: Nej