Q-vinklens betydning for patienter med patellofemoral smertesyndrom

Titel

Q-vinklens betydning for patienter med patellofemoral smertesyndrom.

Forfatter

Idrætsfysioterapeut Birgitte Hougs Kjær
Idrætsmedicinsk Klinik Bispebjerg Hospital
Stud. scient. fys, Syddansk Universitet

Publiceringsdato

 
10. juli 2012

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Patellofemoral smertesyndrom (PFPS) er stadig en af de mest udfordrende muskuloskeletale problematikker for klinikere (1). Det er samtidig en af de hyppigste tilstande/diagnoser hos patienter under 50 år med knæsmerter og incidensen hos kvinder er højst (2). PFPS bruges ofte som en slags ”skraldemands-diagnose” og kan være synonymt med chondromalacia patella, patellofemoral arthralgia, patella pain, anterior knee pain, patellar pain syndrom og patellofemoral pain(3).

De overordnede risikofaktorer for PFPS er malalignment af UE og/eller patella, muskulær dysbalance i UE med forsinket aktivering af VMO og overbelastning. Malalignment af UE hos PFPS-patienter kan både være hofte anteversion, valgisering af knæ, hyperextension af knæ, Q-vinklen, varisering af tibia og øget fodpronation(3).

En høj Q-angle bidrager formodentlig til en vedligeholdelse af PFPS, men det er stadig uklart om der er forskelle i biomekanikken eller alignment hos PFPS-patienter og raske kontroller. Der er både lavet RCT der viser signifikant forskel i Q-vinklen hos PFPS-patienter sammenlignet med raske kontroller og RCT som ikke finder en forskel(2).

En mulig forklaring på den manglende konsensus på området, kan være manglen på et tydeligt klassifikations system til patienter med de mange variationer af PFPS. Den høje incidens af PFPS hos idrætsaktive gør at forebyggelse og screening er vigtig. Første skridt i forebyggelse er at undersøge diverse risikofaktorer. Spørgsmålet er, om der er evidens for at Q-vinklen har betydning for udviklingen af PFPS.

Det kliniske spørgsmål

Kan en øget Q-vinkel have betydning for udviklingen af patellofemoral smerte syndrom hos yngre idrætsaktive?

Inklusionskriterier

Studietype: Cochrane reviews, systematic reviews, RCT
Patientgruppe: Patienter med patellofemorale smerter.
Intervention: Q-angle
Outcome: validity

Søgestrategi

Der søges i følgende databaser: Medline (PubMed), Cinahl, EMBASE og Cochrane Library (Cochrane Database of Systematic Reviews (CSDR). Søgningen var begrænset til ”meta-analysis”, ”Systematic Reviews” og ”Randomized Controlled Trials” i funktionen Limits. Der var ingen begrænsninger på sprog eller publikationstidspunkt.

Søgedato 23. November 2011. 

Søgeresultat: Der findes i alt 11 forskellige studier; 1 i Medline, 1 i Cochrane Library, 11 i Cinahl, 1 i EMBASE. Ved gennemlæsning af titel og abstrakt ekskluderede undertegnede i første omgang 9 studier. 

Ved gennemlæsning af de resterende 2 artikler Aminaka 2005(4) og Smith 2008 i 'full text' inkluderedes endeligt ét studie: Smith 2008(5), da kun det besvarede det kliniske spørgsmål.

Kritisk bedømmelse

Kvaliteten af det systematiske review Smith 2008 vurderes ved hjælp af PRISMA checklist(6). Smith et al. inkluderer 10 artikler med i alt 569 raske kontroller og 179 patienter med PFPS-smerter. Der er anvendt systematisk søgestrategi og søgt i relevante elektroniske søgedatabaser.

Der er potientiel publikationsbias, da upubliseret data og ”grå litteratur” er ekskluderet. Man har nemlig valgt kun at inkludere studier der er blevet peer-reviewed og samtidig blev alle ikke-engelske artikler ekskluderet. Alle studiernes egnethed screenes af to uafhængige reviewere udfra inklusions –og eksklusionskriterierne og ved uenighed diskuteres frem til enighed.

Critical Appraisal Skills Programme (CASP) evalueringsredskab til diagnostiske test-studier benyttes til at bedømme kvaliteten af de 10 artikler(7). Dette evalueringsredskab er opdelt i 3 sektioner;

1. undersøgelse af studiets validitet
2. evaluering af metodisk kvalitet og præsentation af resultater
3. undersøgelse af ekstern validitet

Intra-tester reliabiliteten er meget god i 9 af studierne med en ICC på over 0.81 og helt op til 1.00, men dårlig i studiet af Greene (8)med en intra-class coefficient (ICC) på 0.37-0.22. Inter-tester reliabiliteten er god i 8 ud af 10 studier. Den metodologiske kvalitet af de 10 artikler i det systematiske review var dårlig. Svagheden består i, at 8 ud af 10 studier ikke har klart defineret karakteristika hos studiepopulationen herunder hofte, knæ og fodposition. Q-vinklen var kun klart defineret i tre studier.
 
Analysen af resultaterne var klart præsenteret i de fleste studier, men ikke statistisk dokumenteret med konfidensintervaller. Den eksterne validitet i studierne vurderes til at være god i kun 2 ud af 10 studier, nemlig studierne af Guerra(9) og Piva(10).
Derudfra vurderes det at den interne validitet af det systematiske review er moderat.

Ekstern validitet er ringe, da der er meget uenighed om validiteten og reliabiliteten af kliniske målinger af Q-vinklen. Uenigheden forårsages af mangel på standardiseret procedure for måling og deraf kontrol af confoundere. Mangel på metodisk gennemgang af confoundere i de inkluderede studier som eksempelvis konkurrerende lidelser, hypermobilitet, hofte og ankel status og ikke mindst om quadriceps var aktiveret under test, gør at det svært at generalisere. Den eksterne validitet bliver dårlig når studiet er så svært at overføre til klinisk praksis. Den begrænsede standardisering gør det også svært at sammenligne Q-vinkel målingsresultaterne mellem forskellige studier.

Yderligere studier er nødvendige for at få etableret en standardiseret protokol for måling af Q-vinklen og for at undersøge om validiteten og reliabiliteten varierer i forskellige knævinkler, vel at mærke ved brug af veldefinerede og kontrollerede målemetoder. Indtil denne reliabilitet er undersøgt, er det uklart om Q-vinklen har betydning for patienter med PFPS.

Samlet vurdering samt konklusion

Konklusionen er, at dette systematiske review er af moderat kvalitet, da det baseres på 10 observationelle diagnostiske studier fra mindre god til rigtig god kvalitet.
Denne CAT´s implikationer for praksis må være, at det er vigtigt at ortopædkirurger og fysioterapeuter er opmærksomme på ætiologiske faktorer såsom vastus medialis, gluteal muskelfunktion, tibia –og fod biomekanik, før man overvejer Q-vinkel-måling hos patienter med PFPS.
Denne konklusion understøttes af et helt nyt systematisk review af Lankhorst et al. fra 2011(2), der konkluderer at Q-vinklen formodentlig ikke har en signifikant rolle i PFPS-patogenesen. Forfatterne understreger også manglen på konsensus på området, men konkluderer ydermere, at det at være kvinde og mangel på muskelstyrke i begge køn er risikofaktorer for senere udvikling af PFPS.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Ingen fagpolitiske eller økonomiske interessekonflikter.

Referencer

1. Witvrouw E, Werner S, Mikkelsen C, Van Tiggelen D, Vanden Berghe L, Cerulli G. Clinical classification of patellofemoral pain syndrome: guidelines for non-operative treatment. 20050309 DCOM- 20050714(0942-2056 (Print)).

2. Lankhorst NE, Bierma-Zeinstra SM, van Middelkoop M. Risk Factors for Patellofemoral Pain Syndrome: A Systematic Review. 2011 20111027(1938-1344 (Electronic)).

3. Thomee R, Augustsson J, Karlsson J. Patellofemoral pain syndrome: a review of current issues. 1999 19991207 DCOM- 19991207(0112-1642 (Print)).

4. Aminaka N, P.A. G. A Systematic Review of the Effects ofTherapeutic Taping on Patellofemoral Pain Syndrome. Journal of Athletic Training 2005;40(4):341–51.

5. Smith TO, Hunt NJ, Donell ST, Davies L, O'Driscoll M, Donell ST. The reliability and validity of the Q-angle: a systematic review
An evaluation of the clinical tests and outcome measures used to assess patellar instability. 20081125 DCOM- 20090429
20080627 DCOM- 20081203(0942-2056 (Print)).

6. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Reprint--preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. 2009 20090902 DCOM- 20090914(1538-6724 (Electronic)).

7. CASP. CASP Diagnostic Checklist. 2010; Available from: http://www.caspinternational.org/mod_product/uploads/CASP_Diagnostic_Checklist_14.10.10.pdf.

8. Greene CC, Edwards TB, Wade MR, Carson EW. Reliability of the quadriceps angle measurement. 20010612 DCOM- 20011101(0899-7403 (Print)).

9. Guerra JP, Arnold MJ, Gajdosik RL. Q angle: effects of isometric quadriceps contraction and body position. 19940609 DCOM- 19940609(0190-6011 (Print)).

10. Piva SR, Fitzgerald K, Irrgang JJ, Jones S, Hando BR, Browder DA, et al. Reliability of measures of impairments associated with patellofemoral pain syndrome. 20060830 DCOM- 20060929(1471-2474 (Electronic)).