Rehabilitering efter en hofteartroskopi

Titel

Effekt af bevægetræning i det postoperative rehabiliteringsforløb efter en hofteartroskopi målt med et hoftespecifikt patient rapporteret outcome 12 uger postoperativt

Speciale

Muskuloskeletal

Forfatter

Louise Mortensen

Publiceringsdato

15. april 2016

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Hofteartroskopi er en minimal invasiv procedure, som benyttes til at behandle diverse hofteabnormaliteter (1). I 2008 blev der udført 30.000 hofteartroskopier international, dette er siden steget med 15% om året (2). Femoral acetabular impingement (FAI) og labrumskader er hyppige årsager til hofteartroskopi. Symptomer på FAI og labrumskader kommer oftest til udtryk som hoftesmerter og/eller lyskesmerter. Smerterne ledsages af nedsat bevægelighed i hoften (3).

Behandlingen af FAI og labrumskader med hofteartroskopi har de bedste resultater i den unge aktive patientpopulation (4, 5). Positive resultater efter en hofteartroskopi kræver en optimal tilgang til den postoperative rehabilitering (6). Rehabiliteringsprotokoller er divergerende og en manglende konsensus eksisterer på området. Det vides ikke med sikkerhed, hvornår fokus på range-of-motion (ROM) bør opstartes i et postoperativt rehabiliteringsforløb.

Fokus på ROM er i et studie beskrevet, som indikeret efter hofteartroskopi for at undgå stivhed i leddet og postoperativ kapselskrumpning, med især fokus på cirkumduktionsøvelser (6). Men hvornår, hvor meget og hvor tidlig er ikke specificeret.

Det kliniske spørgsmål

Hvilken effekt har fokus på bevægeøvelser straks sammenlignet med 4 ugers bevægerestriktioner i det postoperative rehabiliteringsforløb efter en hofteartroskopi målt med et hoftespecifikt patient rapporteret outcome 12 uger postoperativt hos en 19-årig kvindelig patient?

Inklusionskriterier

Studiedesign: Systematiske reviews. Hvis ingen af de fundne reviews svarer på spørgsmålet inkluderes randomiserede kontrollerede studier.

Population: voksne med foretaget hofteartroskopi (FAI og labrumskade), debridement.

Søgestrategi

Der søges den 30. marts 2016 i PubMed Medline, Cochrane Library, Embase@Ovid og Cinahl.

Søgematrix for PubMed Medline (se bilag 1a for søgestreng)

Søgningen med kombinationen af alle 3 fokus områder gav i PubMed Medline 120 hits, Cochrane Library 8 hits, Embase@Ovid 6 hits og søgningen i Cinahl gav 139 hits dog kun med kombination af fokus 1 og 3. Titlerne blev sammenholdt i EndNote og 10 dupletter blev fjernet.

Efterfølgende blev der screenet for inklusionskriterierne på titel/abstract på 263 artikler. De to nyeste systematiske reviews, som opfyldte inklusionskriterierne danner grundlag for udarbejdelsen af denne CAT:

1. Gizybowski et al., 2015 (7)
2. Cheatham et al,. 2015 (8)

Kritisk bedømmelse

AMSTAR checklisten er benyttet til bedømmelse af studiernes metodologiske kvalitet.

Grzybowski et al., 2015(7)
Formålet med reviewet er at finde den bedst tilgængelige evidensbaserede rehabiliteringsprotokol efter hofteartroskopi. 18 studier er inkluderet med 1676 deltagere (52% mænd), med en gennemsnitsalder på 35.1±10.6 år. Reviewet anbefaler rehabiliteringsbaseret fysioterapeutisk klinisk ræssonement. Cirkumduktion er et nøglepunkt i forhold til at forbedre ROM og forebygge imod intra- og ekstraartikulære adhæsioner. ROM udføres fra første postoperative uge.

Den interne validitet vurderes til at være af moderat kvalitet (9) på baggrund af nedenstående tabel 1.

Tabel 1: AMSTAR checklistes 11 punkter. + indikerer 'yes' - indikerer 'no'.

Følgende punkter opfylder ikke AMSTAR's krav:

Punkt 2) Der mangler en klar beskrivelse af udvælgelse af studier, dataekstraktionen samt konsensus processer.

Punkt 4) Reviewet angiver ikke om der er søgt i grå litteratur. De søger kun engelsksproget litteratur.

Punkt 5) Det fremgår ikke af reviewet om der eksisterer en referenceliste over ekskluderede studier.

Punkt 7) Reviewet vurderer de inkluderede studier med ”Modified Coleman methodology score”, men kommer kun med en samlet vurdering af alle studier. Der mangler en oversigt over de individuelle mangler i studierne.

Punkt 8) Ifølge checklisten er det ikke muligt at score ’yes’ i dette punkt når punkt 7 er ’no’.

Punkt 10) Reviewet benævner ikke brugen eller manglende brug af funnel plots.

Den eksterne validitet vurderes til at være moderat, da alderen og standard deviationen (SD) hos deltagerne indikerer at patienter over 40år har deltaget i studierne, hvilket komplicerer overførbarheden til en noget yngre patient. Artiklen anbefaler at fysioterapeutens eget ræssonement, er styrende for rehabiliteringen.

Det er ikke muligt at vide, hvordan hver enkelt fysioterapeut ræssonere og erfaring spiller en stor rolle. Dog må det vurderes at alle fysioterapeuter er uddannede til at vurdere og ræssonere og tage højde for patienternes problematikker.

Cheatham et al., 2015 (8)
Formålet med reviewet er at udarbejde konsensus over den bedst tilgængelige evidens på rehabiliteringsprogrammer efter hofteartroskopi. 6 studier er inkluderet med 57 deltagere (23 mænd, 34 kvinder), med en gennemsnitsalder på 27.5 år. Reviewet anbefaler et 4-5 faset rehabiliteringskriteriebaseret forløb.

ROM (fleksion og udadrotation) bør begrænses de første 4 uger. Cirkumduktion <90º bør opstartes for at nedsætte risikoen for fibrose. Det forventes at deltagerne genvinder fuld bevægelighed efter 8-10 uger.

Den interne validitet vurderes til at være af moderat kvalitet (9) på baggrund af nedenstående tabel 2.

Tabel 2: AMSTAR checklistes 11 punkter. + indikerer 'yes' - indikerer 'no'.

Punkt 1) Reviewet refererer ikke til en protokol udgivet forud for reviewets udgivelse.

Punkt 4) Reviewet angiver ikke om der er søgt i grå litteratur. Derudover søger de kun engelsksproget litteratur.

Punkt 5) Det fremgår ikke af reviewet, om der eksisterer en referenceliste over ekskluderede studier.

Punkt 7) Der mangler en oversigt over de individuelle studiers mangler og argumenter for deres grading.

Punkt 8) Ifølge checklisten er det ikke muligt at score ’yes’ i dette punkt når punkt 7 er ’no’.

Punkt 10) Der er ikke udarbejdet et funnelplot eller en Eggers test. Det vurderes dog at dette ikke er relevant, da der kun er inkluderet 6 studier i reviewet.

Den eksterne validitet vurderes til at være moderat. Der er overvægt af kvinder i studiet hvilket giver høj overførbarhed. Der er ikke angivet en SD for gennemsnitsalderen, hvilket vurderes til at være problematisk. Det vurderes dog at der ikke er noget problem i at sammenligne en 27-årig med en 19-årig, med samme hofteproblematik. Den faseopdelte rehabilitering er overførbar til praksis.

Samlet vurdering samt konklusion

I denne CAT er to reviews af moderat metodologisk kvalitet inkluderet. reviewene kommer med to forskellige anbefalinger angående restriktioner i ROM. Grzybowski et al., 2015(7) anbefaler straks fokus på ROM især circumduktion. Hvor Cheatham et al., 2015 (8) anbefaler en mere rolig tilgang med restriktioner på fleksion og udad rotation de første 4 uger. Dog opstartes circumduktion indenfor 4 uger postoperativt.

Artiklerne undersøger ikke adverse-events. Samlet vurderes evidensniveauet til at være lavt, da begge reviews kun inkluderer studier af lav kvalitet (case rapports og case series). I den systematiske søgning fandtes da heller ikke nogen randomiserede kontrollerede studier på området. Der er ikke udført sammenligninger med anden behandling i studierne, og brugen af outcomes er divergerende og flere ikke relevante for patienten.

Målgruppen er overførbar til den kliniske problemstilling. Pga. de inkluderede studiers lave evidensniveau, divergerende anbefalinger i oversigtsartiklerne og den manglende konsistens på måling af outcomes er det ikke muligt at komme med specifikke anbefalinger på baggrund af den eksisterende evidens. Der er behov for store randomiserede kontrollerede studier af høj kvalitet til undersøgelse af effekt af bevægeøvelser.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Det erklæres hermed at forfatteren ikke har nogen interessekonflikter, hverken fagpolitiske eller økonomiske i forhold til ovenstående CAT.

Referencer

1. Kowalczuk M, Bhandari M, Farrokhyar F, Wong I, Chahal M, Neely S, et al. Complications following hip arthroscopy: a systematic review and meta-analysis (Provisional abstract). Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy [Internet]. 2013; 21(7):[1669-75 pp.]. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/cldare/articles/DARE-12014017491/frame.html
2. Kemp JL, Collins NJ, Makdissi M, Schache AG, Machotka Z, Crossley K. Hip arthroscopy for intra-articular pathology: a systematic review of outcomes with and without femoral osteoplasty (Provisional abstract). British journal of sports medicine [Internet]. 2012; 46(9):[632-43 pp.]. Available from:
   http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/cldare/articles/DARE-12012043354/frame.html
   bjsm.bmj.com/content/46/9/632.full.pdf
3. Sink EL, Gralla J, Ryba A, Dayton M. Clinical presentation of femoroacetabular impingement in adolescents. Journal of pediatric orthopedics. 2008;28(8):806-11.
4. Robertson WJ, Kadrmas WR, Kelly BT. Arthroscopic management of labral tears in the hip: a systematic review of the literature. Clinical orthopaedics and related research. 2007;455:88-92.
5. Enseki KR, Martin RL, Draovitch P, Kelly BT, Philippon MJ, Schenker ML. The hip joint: arthroscopic procedures and postoperative rehabilitation. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy. 2006;36(7):516-25.
6. Enseki KR, Kohlrieser D. Rehabilitation following hip arthroscopy: an evolving process. International journal of sports physical therapy. 2014;9(6):765-73.
7. Grzybowski JS, Malloy P, Stegemann C, Bush-Joseph C, Harris JD, Nho SJ. Rehabilitation Following Hip Arthroscopy - A Systematic Review. Frontiers in surgery. 2015;2:21.
8. Cheatham SW, Enseki KR, Kolber MJ. Postoperative Rehabilitation After Hip Arthroscopy: A Search for the Evidence. Journal of sport rehabilitation. 2015;24(4):413-8.
9. Sharif MO, Janjua-Sharif FN, Ali H, Ahmed F. Systematic reviews explained: AMSTAR-how to tell the good from the bad and the ugly. Oral health and dental management. 2013;12(1):9-16.

Bilag 1a

Søgestreng fra PubMed Medline

(((((("Meta-Analysis"[Publication Type]) OR review[Title/Abstract]) OR meta-analysis[Title/Abstract]) OR systematic review[Title/Abstract]) OR randomi*[Title/Abstract])) AND (((((((((((range of motion exerci*[Title/Abstract]) OR "Rehabilitation"[Mesh:noexp]) OR "Exercise Therapy"[Mesh]) OR range of motion[Title/Abstract]) OR postoperative[Title/Abstract]) OR physical therap*[Title/Abstract]) OR therap*[Title/Abstract]) OR rehabilitation[Title/Abstract]) OR exercise therap*[Title/Abstract])) AND ((((("Femoracetabular Impingement"[Mesh]) OR hip arthroscopy[Title/Abstract]) OR femoral acetabular impingement[Title/Abstract]) OR acetabular labral tear[Title/Abstract]) OR labral tear[Title/Abstract]))