CIMT/mCIMT til patienter med subakut apopleksi

Titel

Effekten af CIMT/mCIMT til patienter med subakut apopleksi

Forfattere

Fysioterapeuter Mette Barfod og Anne Sofie Kvist.
Denne CAT er udarbejdet i forbindelse med fysioterapeut studiet, hvor der samarbejdedes med den specialeansvarlige fysioterapeut på afdelingen for Neurorehabilitering på Frederikssund Hospital.

Publiceringsdato

Den 1. februar 2013.

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Apopleksi er en af de hyppigste årsager til motoriske funktionsnedsættelser hos voksne. Inden for neurorehabilitering anvendes en række behandlingskoncepter, -metoder og -modeller, heriblandt constraint-induced movement therapy (CIMT). (1)

I behandlingen af patienter med akut apopleksi er der en høj grad af evidens for tidlig mobilisering og iværksættelse af træning for at sikre patienterne den bedst mulige forudsætning for at genvinde funktionsevnen.  (2, 3)

Tidligere studier har påvist god effekt af CIMT målt på patienternes evne til at udføre hverdagsaktiviteter, både ved brug af den fulde behandling, men også ved brug af den modificerede udgave, mCIMT. (2, 4) I den medicinske teknologivurdering omhandlende hjerne-skaderehabilitering (2) nævnes CIMT som et interventionsredskab i den fysioterapeutiske behandling.

Det er dog uvist hvor mange studier, der findes omkring den fysioterapeutiske intervention med CIMT/mCIMT, hvorfor det vurderes relevant at foretage en systematisk litteraturgennemgang.

Spørgsmålet af interesse er, om CIMT/mCIMT har den ønskede effekt på patienternes funktionsniveau hos patienter med subakut apopleksi, der er tilknyttet et rehabiliteringsforløb i det danske sygehusvæsen.

Det kliniske spørgsmål

Er der evidens for effekten af CIMT/mCIMT, til patienter i den subakutte fase efter apopleksi med heraf følgende hemiparetisk overekstremitet?

Inklusionskriterier

Da analysens problemformulering udspringer af en interesse for emnet hos terapeuter på en afdeling for neurorehabilitering, er in- og eksklusionskriterierne blandt andet fastsat med henblik på at finde studier, hvor deltagerne er sammenlignelige med patienterne på afdelingen, se tabel 1 nedenfor.

Initielt blev der søgt efter både oversigtsartikler og randomiserede, kontrollerede studier, prøvesøgningerne viste imidlertid, at der var mere litteratur end forventet på området, hvorfor originallitteratur er derfor prioriteret.

Søgestrategi

Der blev søgt i følgende databaser: Medline (1946-2012), CINAHL (1982-2012), Cochrane Library (1992-2012) og PEDro (1999-2012). Søgningen blev foretaget i dagene fra den 18. til den 25. Oktober 2012. Der var ingen begrænsninger i publikationstidspunkt.

Endvidere blev der udført en kaskade søgning ud fra de systematiske litteraturstudier der fremkom ved søgningerne på de fire førnævnte databaser. Kaskade-søgningen blev foretaget d. 29. oktober 2012.

Ved udarbejdelse af søgematrixen blev der taget udgangspunkt i få, omhyggeligt udvalgte søgeord, svarende til diagnose, intervention og afficeret område. Der blev fundet synonymer, forkortelser og alternative stavemåder af de valgte søgeord gennem opslag i faglitteratur, søgninger på Google samt prøvesøgninger i Medline.

I søgematrixen nedenfor, er opstillet de definerede søgeord, herudover er der for Medline og Cochrane angivet, hvilke MeSH-termer der benyttes, og for CINAHL hvilke ”headings” der er søgt på. Trunkering, er brugt i flere tilfælde for at sikre alle mulige endelser af det enkelte søgeord, ligeledes er der sat citationstegn omkring de søgeord hvor den specifikke rækkefølge var ønsket.

Den endelige søgematrix ses i tabel 2 nedenfor.

Da søgefunktionen hos PEDro er anderledes bygget op end hos Medline, Cochrane og CINAHL, blev der søgt flere gange på forskellige kombinationer af diagnosegruppe og intervention fra søgematrixen, alle under metoden ”clinical trial”. Søgekombinationerne fra PEDro fremgår af tabel 3.

Følgende er de enkelte studiers metodiske tiltag beskrevet.

Brunner et al. 2012 (5) har gennemført et prospektivt randomiseret, kontrolleret studie. Randomiseringen er foregået ved computer blok randomisering, der er ikke foretaget stratificering. Der er foretaget powerberegning med henblik på deltagerantal, men det lykkedes kun at hverve halvt så mange deltagere, som beregnet. Forskeren er blindet, hvilket ikke er tilfældet for hverken patient eller terapeut. 93 % af de randomiserede patienter gennemførte studiet. Der var ingen signifikant forskel mellem kontrol- og interventionsgruppen ved baseline (p ≥ 0,336). Intention-to-treat analyse er ikke beskrevet i artiklen. Statistiske mål mellem grupper samt angivelse af punktmålinger og variansen heraf er angivet.

Treger et al. 2012 (6) har gennemført et prospektivt randomiseret, kontrolleret studie. Randomiseringen er foregået ved computergenerede tilfældige tal, der er ikke foretaget stratifi-cering. Der er foretaget powerberegning med henblik på deltagerantal. Forskeren er blindet, hvilket ikke er tilfældet for hverken patient eller terapeut. Alle randomiserede patienter gennemførte studiet. Der var ingen signifikant forskel mellem kontrol- og interventionsgruppen ved baseline (p ≥ 0,156), bortset fra kønsfordeling (p = 0,029). Alle randomiserede patienter gennemførte undersøgelsen. Statistiske mål mellem grupper samt angivelse af punktmålinger og variansen heraf er angivet.

Dromerick et al. 2009 (7) har gennemført et prospektivt randomiseret, kontrolleret studie, der i
modsætning til de øvrige inkluderede studier er tre-armet, da forfatterne undersøger effekten af både CIMT og mCIMT. Randomiseringen er foregået efter stratificering i forhold til alder, testscorer og dage siden apopleksi. Randomiseringsmetoden er ikke angivet. Der er foretaget powerberegning med henblik på deltagerantal. Forskeren er blindet, hvilket ikke er tilfældet for hverken patient eller terapeut. 96 % af de randomiserede patienter gennemførte studiet. Der var ingen signifikant forskel mellem kontrol- og interventionsgrupperne ved baseline, p-værdier er dog ikke angivet i artiklen. Der er benyttet en modificeret intention-to-treat analyse af alle tilgængelige data for alle randomiserede patienter. Statistiske mål mellem grupper samt angivelse af punktmålinger og variansen heraf er angivet.

Brogårdh et al. 2008 (8) har gennemført et prospektivt randomiseret, kontrolleret studie. Randomiseringen er foregået ved computergenererede tilfældige tal, der er ikke foretaget stratificering. Forskeren er blindet, hvilket ikke er tilfældet for hverken patient eller terapeut. 96 % af de randomiserede patienter gennemførte studiet. Der var ingen signifikant forskel mellem kontrol- og interventionsgruppen ved baseline, p-værdi er ikke angivet i artiklen. Der er benyttet intention-to-treat analyse i artiklen. Statistiske mål mellem grupper samt angivelse af punktmålinger og variansen heraf er angivet.

Myint et al. 2008 (9) har gennemført et prospektivt randomiseret, kontrolleret studie. Randomise-ringen er foregået ved hjælp af forseglede kuverter, der er ikke foretaget stratificering. Forskeren er blindet, hvilket ikke er tilfældet for hverken patient eller terapeut. 77 % af de randomiserede patien-ter gennemførte studiet. Der var ingen signifikant forskel mellem kontrol- og interventionsgruppen ved baseline (p ≥ 0,142). Der er benyttet en modificeret intention-to-treat analyse i artiklen. Statistiske mål mellem grupper samt angivelse af punktmålinger og variansen heraf er angivet.

Boake et al. 2007 (10) har gennemført et prospektivt randomiseret, kontrolleret studie. Randomise-ringen er foregået efter stratificering i forhold til alder og testscorer. Randomiseringsmetoden er ikke angivet. Der er foretaget powerberegning med henblik på deltagerantal. Forskeren er blindet, hvilket ikke er tilfældet for hverken patient eller terapeut. 70 % af de randomiserede patienter gennemførte studiet. Der var ingen signifikant forskel mellem kontrol- og interventionsgruppen ved baseline, p-værdi er ikke angivet. Intention-to-treat analyse er benyttet i artiklen, idet resultater er beregnet på baggrund af både den samlede deltagergruppe og gruppen af deltagere, der gennemførte studiet. Statistiske mål mellem grupper samt angivelse af punktmålinger og variansen heraf er angivet.

Page et al. 2005 (11) har gennemført et prospektivt randomiseret, kontrolleret pilotstudie. Rando-miseringen er foregået ved hjælp af tilfældige tal, der er ikke foretaget stratificering. Forskeren er blindet, hvilket ikke er tilfældet for hverken patient eller terapeut. Alle randomiserede patienter gennemførte studiet. Det er ikke angivet, hvorvidt kontrol- og interventionsgruppen var ens ved baseline. Alle randomiserede patienter gennemførte undersøgelsen. Statistiske mål mellem grupper er angivet, hvilket ikke er tilfældet for punktmålinger og variansen heraf.

Dromerick et al. 2000 (12) har gennemført et prospektivt randomiseret, kontrolleret pilotstudie. Randomiseringen er foregået ved hjælp af tilfældige tal, der er ikke foretaget stratificering. Forskeren er blindet, hvilket ikke er tilfældet for hverken patient eller terapeut. 87 % af de randomiserede patienter gennemførte studiet. Der var ingen signifikant forskel mellem kontrol- og interventionsgruppen ved baseline (p ≥ 0,07), men det påpeges, at gennemsnitsalderen i kontrolgruppen er næsten ti år højere end den i interventionsgruppen. Intention-to-treat analyse er ikke beskrevet i artiklen. Statistiske mål mellem grupper er angivet, hvilket ikke er tilfældet for punktmålinger og variansen heraf.

Fire af de otte inkluderede studier (5, 6, 11, 12) benyttede en behandlingsprotokol der i antal af terapeuttimer og timer med constraint pr. dag, ligger sig op af protokollen for mCIMT. Tre studie (8, 9, 10) benytter den oprindelig behandlingsprotokol til CIMT, mens ét enkelt  studie (7) ser på effekten af både CIMT og mCIMT. Studierne, der ser på effekten af mCIMT-behandlingen, har protokoller, der giver patienterne i interventionsgrupperne mellem 1,5 og 10 timers terapeut-behandling pr. uge, herudover bærer patienterne deres constraint 4-6 timer pr. dag.

Studierne, der ser på effekten af den fulde CIMT-behandling, har protokoller, der giver patienterne 15-20 timers terapeutbehandling pr. uge, og en handske/slynge i 90 % af deres vågentid. Fælles for alle studier med undtagelse af ét (5) er, at alle patienter i kontrolgrupperne modtager den form for rehabilitering, de traditionelt ville have modtaget på det behandlingssted, de er indlagt eller tilknyttet, såfremt de ikke var blevet inkluderet i studierne. Hos Brunner et al. (5) får kontrol-gruppen bimanuel træning af samme varighed og intensitet som interventionsgruppen for træning af den afficerede side.

Demografiske data for de enkelte studier ses i tabel 4 nedenfor.

Ved søgning i Medline, Cochran Library, CINAHL og PEDro fremkom henholdsvis 231, 131, 284, og 71 titler.

Gennemlæsning af titler og abstrakts blev foretaget af begge forfattere uafhængigt af hinanden. 14 artikler blev herefter udvalgt til kritisk gennemlæsning af ”full text”. Heraf blev 6 studier ekskluderet, to pga. for få deltagere, to pga. at samme studie gik igen med en anden titel, et pga. inkonsekvent intervention og et andet pga. mangelfuldt resultat afsnit.

Otte artikler blev endeligt inkluderet:

1. Brunner et al., 2012 (5)
2. Treger et al., 2012 (6)
3. Dromerick et al., 2009 (7)
4. Brogårdh et al., 2008 (8)
5. Myint et al., 2008 (9)
6. Boake et al., 2007 (10)
7. Page et al., 2005 (11)
8. Dromerick et al., 2000 (12)

Kritisk bedømmelse

Sundhedsstyrelsenscheckliste 2 til randomiserede, kontrollerede studier (13) og PEDro-skalaen (14) blev anvendt til bedømmelse af den metodologiske kvalitet af de inkluderede studier. Vurderinger og udtrækning af resultater er blevet foretaget af forfatterne uafhængigt af hinanden.
Samlet vurdering

Der er inkluderet otte randomiserede, kontrollerede studier af henholdsvis god til dårlig metodisk kvalitet, se tabel 5 i afslutningen af dette afsnit.
Ud af otte inkluderede studier er der tre der undersøger CIMT, fire der undersøger mCIMT, samt et enkelt studie der undersøger både CIMT og mCIMT. N=230 deltagere.

Brunner et al. 2012 (5) undersøgte effekten af mCIMT til patienter i den subakutte fase efter apopleksi. Interventionen varede fire uger. Interventionsgruppen modtog fire terapeuttimer ugentligt og brugte herudover en handske på den afficerede hånd fire timer dagligt. Patienterne fik logbøger til at registrere brug af handsken. Patienterne i kontrolgruppen modtog bimanuel træning af samme varighed og intensitet som interventionsgruppen. Målinger er foretaget ved interventionsstart og -slut samt ved tre måneder follow-up. Studiet viser ingen signifikant forskel i funktion mellem kontrol- og interventionsgruppen, målt på ARAT, MAL og NHPT.

Treger et al. 2012 (6) undersøgte effekten af mCIMT til patienter i den subakutte fase efter apopleksi. Interventionen varede to uger. Interventionsgruppen modtog 8,75 terapeuttimer ugentligt og brugte herudover en handske på den afficerede hånd fire timer dagligt. Patienterne i kontrolgruppen modtog traditionel rehabilitering af samme varighed og intensitet som interventionsgruppen. Målinger er foretaget ved interventionsstart og ved follow-up én måned efter interventionsstart. Studiet viser en positiv effekt af mCIMT, idet der er en signifikant forskel i funktion mellem kontrol- og interventionsgruppen, målt på ”peg transfer”, ”ball grasping” og ”eating with spoon”.

Dromerick et al. 2009 (7) undersøgte effekten af både CIMT og mCIMT til patienter i den subakutte fase efter apopleksi. Interventionerne varede begge to uger. CIMT-interventionsgruppen modtog 15 terapeuttimer ugentligt og brugte herudover en handske på den afficerede hånd i 90 % af deres vågentid. mCIMT-interventionsgruppen modtog 10 terapeuttimer ugentligt og brugte herudover en handske på den afficerede hånd seks timer dagligt.

Patienterne i kontrolgruppen modtog traditionel ergoterapi af samme varighed og intensitet som mCIMT-interventionsgruppen. Målinger er foretaget ved interventionsstart og -slut samt ved tre måneder follow-up. Studiet viser ingen signifikant forskel i funktion mellem kontrol- og interventionsgrupperne, målt på ARAT, Functional Independence Measure (FIM) og Stroke Impact Scale (SIS). Det er bemærkelsesværdigt, at CIMT-gruppen havde en signifikant lavere forbedring i ARAT-score end kontrolgruppen.

Brogårdh et al. 2008 (8) undersøgte effekten af CIMT til patienter i den subakutte fase efter apopleksi. Interventionen varede to uger. Interventionsgruppen modtog 15 terapeuttimer ugentligt og brugte herudover en handske på den afficerede hånd i 90 % af deres vågentid. Patienterne fik logbøger til at registrere brug af handsken. Patienterne i kontrolgruppen modtog traditionel rehabilitering af samme varighed og intensitet som interventionsgruppen. Målinger er foretaget ved interventionsstart og -slut samt ved tre måneder follow-up. Studiet viser ingen signifikant forskel i funktion mellem kontrol- og interventionsgruppen, målt på MAL, Sollerman Hand Function Test og Motor Assessment Scale (MAS).

Myint et al. 2008 (9) undersøgte effekten af CIMT til patienter i den subakutte fase efter apopleksi. Interventionen varede to uger. Interventionsgruppen modtog 20 terapeuttimer ugentligt og brugte herudover en handske på den afficerede hånd i 90 % af deres vågentid. Patienterne fik logbøger til at registrere brug af handsken. Patienterne i kontrolgruppen modtog traditionel rehabilitering af samme varighed og intensitet som interventionsgruppen. Målinger er foretaget ved interventionsstart og -slut samt ved 12 uger follow-up. Studiet viser en positiv effekt af CIMT, idet der er en signifikant forskel i funktion mellem kontrol- og interventionsgruppen, målt på alle fire effektmål: ARAT, MAL, NHPT og Modified Barthel Index (MBI).

Boake et al. 2007 (10) undersøgte effekten af CIMT til patienter i den subakutte fase efter apopleksi. Interventionen varede to uger. Interventionsgruppen modtog 18 terapeuttimer ugentligt og brugte herudover en handske på den afficerede hånd i 90 % af deres vågentid. Patienterne i kontrolgruppen modtog traditionel rehabilitering af samme varighed og intensitet som interven-tionsgruppen. Målinger er foretaget ved interventionsstart og -slut samt ved tre måneder follow-up. Studiet viser en delvis positiv effekt af CIMT, idet der er en signifikant forskel i funktion mellem kontrol- og interventionsgruppen målt på MAL (quality of use) og Fugl-Meyer. Til gengæld viser studiet ingen signifikant effekt af CIMT ved sammenligning af gruppernes score fra MAL (amount of use) og ”grooved pegboard”.

Page et al. 2005 (11) undersøgte effekten af mCIMT til patienter i den subakutte fase efter apopleksi. Interventionen varede ti uger. Interventionsgruppen modtog 1,5 terapeuttimer ugentligt og brugte herudover en handske på den afficerede hånd fem timer dagligt. Patienterne fik logbøger til at registrere brug af handsken. Patienterne i kontrolgruppen modtog traditionel rehabilitering af samme varighed og intensitet som interventionsgruppen. Målinger er foretaget ved interventions-start og -slut. Studiet viser en positiv effekt af mCIMT målt på både ARAT, MAL og Fugl-Meyer Assessment Scale (FMAS), forskellen er dog kun signifikant ved ARAT og FMAS.

Dromerick et al. 2000 (12) undersøgte effekten af mCIMT til patienter i den subakutte fase efter apopleksi. Interventionen varede to uger. Interventionsgruppen modtog ti terapeuttimer ugentligt og brugte herudover en handske på den afficerede hånd seks timer dagligt. Patienterne i kontrol-gruppen modtog traditionel ergoterapi af samme varighed og intensitet som interventionsgruppen. Målinger er foretaget ved interventionsstart og -slut. Studiet viser en positiv effekt af mCIMT, idet der er en signifikant forskel i funktion mellem kontrol- og interventionsgruppen, målt på ARAT.

Seks ud af de otte studier blev af forfatterne vurderet til at have tilstrækkelig metodisk kvalitet, til at resultaterne blev medtaget i analysen. Heraf viste to studier (6, 9) signifikant fremgang målt på armfunktion. Treger et al. (6) finder signifikant positiv effekt målt på følgende effektmål: Peg transfer, Ball grasping og ”Eating with spoon”. Myint et al. (9) finder signifikant positiv effekt på 4 ud af 5 effektmål: ARAT, MAL AOU, MAL QOU og 9-HPT. Boake et al. (10) viste signifikant fremgang på to ud af fire anvendte effektmål: MAL QOU og Fugl-Meyer. Tre studier (5, 7, 8) viste ingen signifikant effekt.

Konklusion

Der kan ikke gives specifikke anbefalinger på baggrund af den eksisterende evidens omkring CIMT/mCIMT til patienter i den subakutte fase efter apopleksi. CIMT og mCIMT som behandlingsform til denne patientgruppe bør dog ikke forkastes på denne baggrund, da resultaterne i den anvendte litteratur langt fra er entydige.

Der er således behov for kontinuerlig forskning af høj kvalitet på området, særligt er der behov for studier med en større deltagerpopulation, for at skabe mere entydige resultater der kan klarlægge om der evidens for brugen af CIMT/mCIMT. Dette er dog forbundet med mange udfordringer, da CIMT og mCIMT kræver mange terapeuttimer pr. deltager pr. dag, samt at det er svært at opnå en høj gennemførelsesrate, da behandlingsformen kan give anledning til store frustrationer hos patienterne.

Det anbefales derfor at ”Best Practice” bør anvendes, når patienter i den subakutte fase efter apopleksi skal træne med henblik på øget funktionsniveau i den afficerede overekstremitet. 

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Ingen fagpolitiske eller økonomiske interessekonflikter.

Mette Barfod og Anne Sofie Kvists bachelorprojekt

Referencer

1. Fysioterapeutisk undersøgelse og intervention på Afdeling for Neurorehabilitering Frederikssund Hospital. vip.regionh.dk. [Online] 08 17, 2012.

 2. Sundhedsstyrelsen, Sundhedsdokumentation. Hjerneskaderehabilitering - en medicinsk teknologivurdering København: Sundhedsstyrelsen, Sundhedsdokumentation 2011;13(1):1-244.

3. Dansk Selskab for Apopleksi. Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi.
2009:1-100.

 4. Carr J H, Shepherd R B. Stroke Rehabilitation. s.l. : Butterworth-Heinemann, 2003. 978-0-7506-4712-0.

 5. Brunner I C, Skouen J S, Strand L I. Is modified constraint-induced movement therapy more effective than bimanual training in improving arm motor function in the subacute phase post stroke? A randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation. 2012.

6. Treger I, Aidinof L, Lehrer H, Kalichman L. Modified Constraint-Induced Movement
Therapy Improved Upper Limb Function in Subacute Poststroke Patients: A Small-scale Clinical Trial. Top Stroke Rehabil. 2012, Vol. 19, 4.

7. Dromerick A W, et al. Very Early Constraint-Ibduced Movement during Stroke Rehabilitation (VECTORS) A single-center RCT. Neurology. 2009, Vol. 73.

8. Brogårdh C, Vestling M, Sjölund B H. Shortened Constraint-induced Movement Therapy in Subacute Stroke - No Effect of Using a Restraint: A Randomized Controlled Study With Independent Observers. J Rehabil Med. 2009, Vol. 41.

9. Myint J M W W, et al. A study of constraint-induced movement therapy in subacute stroke patients in Hong Kong. Clinical Rehabilitation. 2008, Vol. 22.

10. Boake C, et al. Constraint-Induced Movement Therapy During Early Stroke Rehabilitation. Neurorehabilitaion and Neural Repair. 2007, Vol. 21, 1.

11. Page S J, Levine P, Leonard A C. Modified Constraint-Induced Therapy in Acute Stroke: A Randomized Controlled Pilot Study. Neurorehabilitation and Neural Repair. 2005, Vol. 19, 1.

12. Dromerick A W, Edwards D F, Hahn M. Does the Application of Constraint-Induced Movement Therapy During Acute Rehabilitaion Reduce Arm Impairment After Ischemic Stroke? Stroke. 2000, Vol. 31.

13. Checkliste 2 - Randomiserede kontrollerede undersøgelser. www.sst.dk. [Online]Sundhedsstyrelsen.

14. PEDro scale. www.pedro.org.au. [Online] Physiotherapy Evidence Database. http://www.pedro.org.au/english/downloads/pedro-scale/.