Tidlig postoperativ fysioterapi efter artrodeseoperation

Forfattere

Fysioterapeut Nina Sandholdt, Rigshospitalet Glostrup, Klinik for Ergo- og fysioterapi
Fysioterapeut Susanne Taarnhøj, Rigshospitalet Glostrup, Klinik for Ergo- og fysioterapi
Vejleder: Udviklingsfysioterapeut Heidi Tegner, Rigshospitalet Glostrup, Klinik for Ergo- og fysioterapi

Kontaktinformation:
nina.sandholdt@regionh.dk og susanne.taarnhøj@regionh.dk

Publikationsdato

18.10.2016

Baggrund for det kliniske spørgsmål

I vestlige industrialiserede lande foretages et stigende antal lumbale deseoperationer.  Dette er et resultat af bedre biomekanisk forståelse af ryggen, bedre diagnostiske metoder, udvikling af bedre implantater og en stigende ældre population (1).

Størstedelen af operationerne er af degenerative spinale årsager såsom diskdegeneration, spinal stenose og degenerativ spondylolistese (2). Rationalet for valg af deseoperation er at reducere unormal bevægelse og derved begrænse smerte (1, 2).

Patienter, der gennemgår en rygoperation, modtager fysioterapi som en start på deres rehabilitering. Fysioterapi før og efter operationen består overordnet af råd og vejledning vedr. mobilisering og tilbagevenden til almindelige dagligdags aktiviteter. Derudover tilbydes mange forskellige fysioterapeutiske behandlingsformer såsom neural mobilisering, massage, udlevering af korsetter og støttebælter, stabilitetstræning, el-stimulation etc. (3).

Alene i Danmark er der ikke konsensus mellem landets rygkirurgiske afdelinger om rehabiliteringen efter en deseoperation, der tilbydes vidt forskellige informationer om restriktioner og øvelsesvalg efter operationen (4).

I denne CAT vil vi gerne undersøge evidensen for fysioterapi umiddelbart efter en lumbal instrumenteret deseoperation.

Det kliniske spørgsmål

Hvilken evidens ligger der for den fysioterapeutiske behandling til den nyopererede instrumenterede dese-patient?

Definition:

• Nyopererede: Fra operationsdato til 3 mdr. postoperativt
• Instrumenteret dese: Stivgørende operation i lænderyggen med indsættelse af metalstave og skruer

Inklusionskriterier

Studietype: Systematiske reviews og RCT-studier.
Patientgruppe: Patienter >18 år opereret med instrumenteret dese på baggrund af en degenerativ rygsygdom.
Intervention: Fysioterapi/rehabilitering 0 - 3 mdr. postoperativt
Ekslusion: Artikler hvor operationen var udført på baggrund af en cancerlidelse eller skoliose-problematik

Søgestrategi

Søgetidspunkt: d. 15.10.15 - 07.01.16
Der blev søgt i følgende databaser: Medline (PubMed), Embase, Cinahl, Pedro og via andre ressourcer. Der var begrænsninger på sprog (dansk, svensk, norsk og engelsk).
Søgeresultat: I alt 306 hits: 156 i Medline, 95 i Embase, 9 i Cinahl, 14 i Pedro og 3 via andre ressourcer. 3 dupletter blev ekskluderede.
Alle titler blev gennemlæst af 3 personer uafhængigt af hinanden. Ved uenighed om videre inklusion, blev det diskuteret til konsensus.
På de udvalgte 41 titler læste 3 personer uafhængigt af hinanden abstracts. Ved uenighed om videre inklusion, blev der læst ”full-tekst”. 3 artikler inkluderedes ende-ligt

1. Schrimshaw SVB. et al. 2001: Randomized Controlled Trial of Neural Mobilisa-tion After Spinal Syrgery (3)
2. Greenwood J. et al. 2016: Rehabilisation Following lumbar fusion Surgery (5)
3. Oestergaard et al. 2012: The Effect of Early Initiation of Rehabilitation After Lumbar Spinal Fusion (6)

Søgematrix

Vi har brugt alle ord til søgning og krydset med ”and” og ”or”.

Kritisk bedømmelse

Artikel 1: Scrimshaw SVB et al. 2001
Randomized Controlled Trial of Neural Mobilization After Spinal Surgery (3)

Formål:
At undersøge om neural mobilisering har effekt på rygopererede patienter. Randominiseret kontrolleret forsøg med opfølgning efter 6 uger, 6 mdr. og 12 mdr. postoperativt.
Patienter:
81 lændeopererede patienter i Sidney. De forskellige operationstyper er opdelt i artiklen ved anførelsen af vanligt regime, men sammenlagt i forbindelse med den givne intervention i artiklen. Effekt af den givne behandling er også vurderet i artiklen ud fra en samlet patientgruppe af rygopererede og ikke opdelt i operationstype.
Intervention:
Patienterne blev opdelt i to grupper, en interventionsgruppe og en kontrolgruppe. Kontrolgruppen modtog hospitalets vanlige regime efter lændeoperation. Interventionsgruppen modtog vanligt regime samt blev introduceret og behandlet med neural udspænding.
Outcome:
I studiet måles der på følgende primære outcomes: Global Perceived Effect på en 7-punktsskala (egen oplevelse af ændring af smerteoplevelse), VAS (smerte), McGill Pain Questionnaire (smerte), Quebec Disability Scale (funktionsbegrænsning)
Resultater:
Studiet finder, at der ingen signifikant forskel er mellem kontrol- og interventionsgrupperne på de målte parametre. Resultaterne kan derimod indikere at patienter, som tilbydes neural mobilisering postoperation, oplever mere smerte.
Intern validitet:
Risk of bias tools: Vi har vurderet, at der er high risk, grundet blandet patientgruppe og manglende blinding af patienter, behandler og forfattere. Dog er der lille frafald af patienter og interventionsgruppen og kontrolgruppen er ens.
Ekstern validitet:
Standard behandlingen af desepatienterne er meget anderledes end det vi tilbyder på Rigshospitalet – Glostrup, da patienterne i undersøgelsen er sengeliggende i længere tid end vores og alle tilbydes korset postoperativt. Dog anser vi, på trods af dette, at resultaterne godt kan overføres til vores patienter.

Artikel 2: Greenwood J et al 2016
Rehabilitation Following Lumbar Fusion Surgery: A Systemaic Review and Meta-Analysis (5)

Formål:
At undersøge/afdække evidensen for rehabiliteringstiltag til voksne patienter opereret med instrumenteret artrodese.
Greenwoods review finder 3 artikler men inkluderer kun 2 artikler i sin metaanalyse. Den sidste artikel ekskluderes grundet usammenlignelige data. Den ekskluderede artikel har først opstart af træning 3 mdr. postoperativt.

• Artikel A: Abbott A.D. et al. 2010 (7)
  Patienter: 107 pt. henvist til lumbal artrodese operation på Karolinska Universitetshospital i Sverige.
  Intervention: Patienterne er delt i 2 grupper, begge grupper får 20 min. fysioterapeutisk instruktion under indlæggelsen i hjemmeøvelser. Træningsperioden er 0 - 12 uger efter operationen.
  Hjemmeøvelserne i kontrolgruppen er hospitalets standardbehandling med muskelstyrke og muskeludholdenhedsøvelser, udspænding og cardio-vaskulær træning.
  Hjemmeøvelserne i interventionsgruppen er stabilitetstræning til lænd/bækken og individuel ambulant fysioterapi efter 3, 6 og 9 uger med progression af øvelser og kognitiv adfærdsrettet terapi.
  Konklusion: Tidlig psyko-motorisk terapi med kognitiv adfærdsrettet terapi og stabilitetstræning resulterer i bedre resultater end tidlig træningsterapi alene efter lumbal artrodese operation. Postoperativ rehabilitering kan trygt implementeres til patienter i de første 3 mdr. efter lumbal artrodese operation.
  
  
• Artikel B: Monticone N. et al. 2014 (1)
  Patienter: 130 lumbal artrodese opererede patienter.
  Intervention: Patienterne er delt i to grupper, begge grupper får samme fysioterapeutiske tilbud (90 min.  X 4 ugentligt i 4 uger) startende 7-10 dage efter operationen. Interventionsgruppen får derudover undervisning i fear-avoidance model og 60 minutters individuel samtale med psykolog x 2 ugentligt i 4 uger.
  Konklusion: Et rehabiliteringsprogram, inkluderende træning og håndtering af katastrofetanker og frygt for bevægelse, kan med fordel anvendes til nyoperede artrodesepatienter.

Resultater review:
Pooled analyse viser på både kort og lang sigt: Signifikant effekt af tidlig ”kompleks intervention” frem for ”usual care” på funktionsnedsættelse (Ostwestry Disability Index, ODI) og frygt for at bevæge sig (Tampa Scale of kinesiophobia, TSK). Ingen signifikant forskel på low back pain (LBP).
AMSTER:
Review’et er af god kvalitet. Godkendt i 9 ud af 11 parametre.
Artiklen indeholder ikke en beskrivelse af ekskluderede studier og forfatterne har ikke forholdt sig til interessekonflikter.
Ekstern validitet:
Artiklen inkluderer relevant patientgruppe samt interventionstidspunkt sv.t. vores kliniske spørgsmål.

Artikel 3: Oestergaard L at al. 2012
The Effect of Early Initiation of Rehabilitation After Lumbar Spinal Fusion (6)
Formål:
At undersøge effekten af tidligere opstart af rehabilitering efter lumbal spinal deseoperation målt på dagligdags aktiviteter, mobiliseringsgrad og tilbagevenden til arbejde.
Patienter:
92 hjemmeboende danske patienter mellem 18 – 64 år, med mindre end 100 km kørsel til det behandlende hospital og uden demensdiagnose.
Patienterne blev randomiseret i 2 grupper. 1 gruppe med opstart af genoptræning 6 uger postoperativt og en gruppe 12 uger postoperativt.
Intervention:
Begge grupper modtog det samme fysioterapeutiske tilbud, eneste forskel var starttidspunktet. Patienterne modtog 4 træningssessioner af 2 timers varighed. Deltagerne havde til hver seance 20 minutter til at udveksle erfaringer imellem sig. Patienterne blev instrueret i hjemmeøvelser, som indeholdte aktive stabilitetsøvelser samt øvelser med elastik. Øvelserne blev gradvist progredieret. Alle deltagere blev instrueret i ergonomi i fht. ADL og arbejde.
Outcome:
Primære outcome: Funktionsniveau (ODI). Sekundær outcome: Dallas Pain Questionnaire, Low Back Pain Rating Scale og fraværsdage fra arbejde.
Resultater:
Signifikant forskel til fordel for ”12 ugers gruppen” både ved 6 og 12 mdr follow up på ODI og rygsmerter. Fraværsdage fra arbejde er der ingen forskel mellem grupperne.
Konklusion: Tidlig start på rehabilitering efter lumbal dese op. resulterer i dårligere outcomes vurderet på smerte og funktionsnedsættelse.  
Intern validitet:
Risk of bias tools: Vi har vurderet, at der er high risk, grundet manglende beskrivelse af, hvem som indsamler data og hvordan disse opbevares. Derudover er der manglende blinding af patienter og behandlere.
Ekstern validitet:
Vi efterlyser en tydelig beskrivelse af den fysioterapeutiske intervention til deltagergruppen. Beskrivelsen vanskeliggør en gentagelse af forsøget, da interventionen kun er beskrevet i overordnede termer.  Det besværer også muligheden for at sammenholde om interventionen passer til vores patientgruppe.

Konklusion

Der er moderat til høj evidens for, at en tidlig kognitiv tilgang kombineret med gradueret træning til lumbalt deseopererede patienter har god effekt på funktionsniveau og fear avoidance både på kort (3 måneder postoperativt) og på lang sigt (1 år postoperativt).
Der er moderat evidens for at lumbalt deseoperede patienter ikke får nedsat smerteniveau ved en kognitiv tilgang.
Der er ikke evidens for at ANT umiddelbart efter en deseoperation har effekt på funktions og smerteniveau.
Der er ikke evidens for at tidlig styrketræning 6 uger postoperativt har en bedre effekt på funktionsniveau og smerte end styrketræning 12 uger postoperativt.
Der er fortsat behov for flere studier, der kan belyse effekten af en tidlig intervention til nyopererede lumbale desepatienter.

Referencer

1. Monticone M, Ferrante S, Teli M, Rocca B, Foti C, Lovi A, et al. Management of catastrophising and kinesiophobia improves rehabilitation after fusion for lumbar spondylolisthesis and stenosis. A randomised controlled trial. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society. 2014;23(1):87-95.
2. Martin BI, Mirza SK, Comstock BA, Gray DT, Kreuter W, Deyo RA. Reoperation rates following lumbar spine surgery and the influence of spinal fusion procedures. Spine. 2007;32(3):382-7.
3. Scrimshaw SV, Maher CG. Randomized controlled trial of neural mobilization after spinal surgery. Spine. 2001;26(24):2647-52.
4. National ERFA-meeting for back-physiotherapist from danish hospitals: Rehabilitation after backsurgery    2016.
5. Greenwood J, McGregor A, Jones F, Mullane J, Hurley M. Rehabilitation Following Lumbar Fusion Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Spine. 2016;41(1):E28-36.
6. Oestergaard LG, Nielsen CV, Bunger CE, Sogaard R, Fruensgaard S, Helmig P, et al. The effect of early initiation of rehabilitation after lumbar spinal fusion: a randomized clinical study. Spine. 2012;37(21):1803-9.
7. Abbott AD, Tyni-Lenne R, Hedlund R. Early rehabilitation targeting cognition, behavior, and motor function after lumbar fusion: a randomized controlled trial. Spine. 2010;35(8):848-57.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Undertegnede erklærer hermed at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT:
Fagpolitiske: Nej
Økonomiske: Nej