Er 2 Minute Walk Test valid og reliabel til benamputerede patienter med protese?

Titel

Er 2 Minute Walk Test valid og reliabel til at vurdere gangfunktion hos benamputerede patienter med protese?

Forfattere

Solveig Appelgren Mortensen, fysioterapeut BBH/FRH,
Anne-Sofie Muusmann, fysioterapeut HvH.
Bo Nielsen, fysioterapeut RH.
Anni Østergaard Nielsen, fysioterapeut HvH.
Mette Nørgaard, fysioterapeut RH.
Nicholas Simon Smith, fysioterapeut RH.
Kirsten Stricker-Nielsen, fysioterapeut Nordsjællands Hospital Hillerød.
Michael Wagner, fysioterapeut RH.
Tutor: Heidi Tegner, Udviklingsfysioterapeut, Cand. scient. san. Glostrup Hospital.

Publikationsdato

12. december 2014.

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Ifølge Sundhedsstyrelsen udføres der årligt ca. 1700 benamputationer i Danmark. I den vestlige del af verden skyldes 90 – 95 % af benamputationerne fremskreden arteriosclerose hos patienter med eller uden diabetes. Typisk vælges amputation enten under eller over knæledsniveau. I fagkredse benævnt transtibial- og transfemoralamputation (11).

Flertallet af de benamputerede er ældre mennesker med deraf følgende høj co-morbiditet. Dog gælder det for gruppen af diabetikere, at patienterne typisk er yngre under 60 år (1). Få benamputationer foretages på traumatisk baggrund eller cancersygdom (2).

Allerede i det tidlige postoperative forløb samt efter udskrivelsen fra hospital konfronteres og udfordres patienten med sit store funktionstab. Hverdagens basale aktiviteter samt livet med eller uden protese stiller store krav til patientens mestringsevne og fysiske form. De fleste benamputerede patienter ønsker at genvinde gangfunktion med protese (3).

Gangfunktion med benprotese er mere energikrævende, jo kortere den resterende benstump er. Beregninger har estimeret, at der kræves op mod 30 % ekstra arbejdskapacitet for transfemoralamputerede end for transtibialamputerede (4).

Patienten udfordres også med at skulle kompensere for manglende proprioceptiv sans. Under normale omstændigheder interagerer den proprioceptive sans med den vestibulære og visuelle sans i det somatosensoriske regulerende system, som skal sørge for optimal balance og gangøkonomi (5, 3).

Det er væsentligt i klinikken at have kvantitative målemetoder til at vurdere effekten af træningen og kunne identificere patientens behandlingskrævende problematikker. En måde kan være at måle patientens gangdistance på tid.

Tids - eller distancebaserede tests er enkle og relativt omkostningsfrie. Disse producerer informationer og data om patientens funktionelle kapacitet. Under testningen kan eventuelle fejl i patientens gangcyklus, en smerteproblematik eller behov for justering af tekniske detaljer ved protesen afdækkes. Alt sammen faktorer, der kan begrænse patientens funktion (6, 7).

Blandt tidsbaserede tests finder vi 2 Minute Walk Test (2MWT). Testen er en af de hyppigst anvendte målemetoder i klinikken til underbensamputerede proteseforsynede patienter (7).
Formålet er, at undersøge om 2MWT er valid og reliabel i forhold til at undersøge gangfunktion hos proteseforsynede benamputerede patienter.

Det kliniske spørgsmål

Walk Test valid og reliabel til at vurdere gangfunktion hos benamputerede patienter med protese?

Inklusionskriterier

•    Kliniske studier
•    Indlagte og udskrevne patienter/borgere under rehabilitering
•    Benproteseforsynede med gangfunktion
•    Uni- og bilateralt amputerede
•    Transtibial- og transfemoralamputerede
•    Voksne over 18 år af begge køn

Søgestrategi

Der blev søgt i følgende databaser: Embase, Medline og Cinahl den 03.10.14 uden begrænsninger.

Søgematrix:

Der blev søgt på title/abstract og relevante MeSH termer i de valgte baser. Endvidere blev der løbende kontrolleret for forskelle i stavemåder og behov for trunkering.

65 artikler blev fundet på baggrund af søgning i de 3 databaser, og 3 artikler fundet igennem andre kilder. Af de i alt 68 fundet artikler fjernede vi 3 duplikater. 65 artikler blev vurderet på titel niveau, og 60 artikler blev ekskluderet, fordi de ikke opfyldte inklusionskriterierne. De resterende 5 artikler blev vurderet på abstrakt niveau, og 2 artikler blev ekskluderet, fordi de ikke opfyldte inklusionskriterierne.  De resterende 3 artikler blev vurderet på fuld tekst niveau, og alle 3 blev inkluderet til vurdering af det kliniske spørgsmål.

1. Brooks D, Hunter JP, Parson J et al. The 2-minute Walk Test as a Measure of Functional Improvement in Persons With Lower Limp Amputation. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2001; 82: 1478-1483
2. Brooks D, Parsons J, Hunter JP et al. Reliability of the 2-minute Walk in Individuals With Transtibial Amputation. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2002; 83: 1562-1565.
3. Gremeaux V, Damak S, Troisgros O et al. Selecting a test for the clinical assessment of balance and walking capacity at the definitive state after unilateral amputation: a comparative study. Prosthet Orthot Int 2012; 36: 415-422.

Kritisk bedømmelse

Bedømmelse af Brooks et al. 2001; The 2-Minute Walk Test as a Measure of functional improvement in Persons With Lower Limb Amputation.

Formål: At undersøge construct validitet og responsiveness af 2MWT som et mål for funktion hos indlagte og udskrevne patienter med benprotese.

Design: Retrospektiv undersøgelse, hvor 2MWT bliver sammenlignet med Short Form 36-item Health Survey (SF-36) og Houghton Scale.

Metode: I studiet er der inkluderet 290 patienter, 73% mænd og 27% kvinder. Data er indsamlet mellem 1997-1999. Alle deltagere blev testet med 2MWT og udfyldte SF-36 tre gange; ved baseline, ved udskrivelse og 3 måneder efter udskrivelse. Houghton Scale blev udfyldt ved udskrivelse. En fysioterapeut eller en fysioterapeutassistent var testere på 2MWT.
Statistisk analyse; ANOVA og Pearson’s correlation

Resultater: Der ses dårlig til moderat korrelation mellem 2MWT og SF-36. Moderat korrelation af 2MWT ved baseline og follow-up. God korrelation af 2MWT ved baseline og udskrivelse samt ved udskrivelse og follow-up. Der er moderat korrelation mellem 2MWT og Houghton Scale.
Der ses signifikante ændringer i gangfunktion fra baseline til follow-up.
Kvalitetsvurderet ud fra COSMIN: ”Hypotheses testing” – Box F (10)

Diskussion: Studiets kvalitet er vurderet som ”fair”, da man sammenligner 2MWT med et generisk spørgeskema om livskvalitet, hvilket ikke er helt optimalt i fht. at måle gangfunktion. Samtidigt er studiet retrospektivt, og de præcise forhold omkring studiet og udførslen af 2MWT fremgår ikke.

Bedømmelse af Brooks et al. 2002; Reliability of the Two-Minute Walk Test in Individuals with Transtibial Amputation

Formål: At undersøge inter-og intra tester reliabilitet af 2MWT hos transtibiale amputationspatienter.

Design: prospektiv, test-retest metode foretaget af 2 fysioterapeuter.

Metode: I studiet er der inkluderet 33 ptt. (23 mænd 10 kvinder), 27 indlagte og 6 ambulante. Alle blev testet med 2MWT to gange på en dag med mindst 20 minutters pause. 2MWT gentages igen dagen efter. Det betyder, at deltagerne bliver testet i alt fire gange.  Testerne er blindede, og test rækkefølgen randomiseret.
Resultaterne er opdelt i indlagte patienter og ambulante patienter.
Statistik analyse: ICC, ANOVA

Resultater: Studiet viser høj reproducerbarhed både for den enkelte tester og mellem de 2 testere med ICC værdi ≥ 0,90. Gangdistancen hos de indlagte er generelt kortere end hos de ambulante. På begge grupper ses en signifikant forøgelse på gangdistancen mellem 1. og 2. test-dag (ca. 10 %).
Kvalitetsvurderet ud fra COSMIN: ”Reliability” – Box B (10)

Diskussion: Studiets kvalitet er vurderet som ”poor”, pga. for få deltagere. Studiet og resultatet er delt op i en ambulant gruppe på 6 deltagere og en på 27 indlagte. Dermed er der under 30 deltagere inkluderet.
Det er ikke beskrevet, hvilken metode, der er anvendt til beregning af ICC. Studiet viser, at testen har en høj intertester-reliabilitet.

På baggrund af den høje intertester-reliabilitet, ved vi, at testen kan gennemføres og reproduceres. Vi kunne ønske, at der ikke kun er mål for den relative reliabilitet, men også for den absolutte reliabilitet. Dette for at få et billede af måleusikkerheden, som har stor relevans for den kliniske praksis.

Bedømmelse af Gremeaux et al. 2012; Selecting a test for the clinical assessment of balance and walking capacity at the definitive fitting state after unilateral amputation: a comparative study.

Formål: At finde kvalificerede tests, der kan vurdere og evaluere balance og gangfunktion hos patienter med unilateral benamputation.

Design: Comparative study

Metode: 70 ambulante patienter er inkluderet i studiet. Alle deltagerne skal kunne gennemføre en Timed Up and Go test (TUG) for at blive inkluderet.  Alle er over 20 år og benprotesebrugere. 64 deltagere er inkluderet (54 mænd og 10 kvinder).
Følgende tests blev benyttet: TUG, Functional Reach test (FRT), One leg balance, Tandem test, Modified Houghton Scale, Bergs balance scale og 2MWT.
Statistik analyse: Pearsons correlation coefficient, Principel Component Analysis (PCA) og Receiver Operating Characteristic (ROC).

Resultater: Forfatterne konkluderer, at 2MWT bør bruges som første valg til at teste balance og gangfunktion hos protesebrugere.  Som andet valg anbefales FRT.

Kvalitetsvurdering ud fra COSMIN: ”Criterion validity” Box H vælges, da den vurderes at indeholde ”concurrent og predictive validity”. (10)

Diskussion: Modified Houghton Scale er et spørgeskema til protesebrugere, hvor der gives fra 0-20 points. Modified Houghton Scale bliver i studiet benyttet som en mulig ”golden standard”, men bliver ikke direkte beskrevet.

De forskellige tests bliver sammenlignet med Modified Houghtons Scale, og her viser 2MWT og FRT den bedste korrelation og forudsigelse på gangfunktion og balance.
Studiets kvalitet er vurderet som ”fair”, da den test, der sammenlignes med, Modified Houghton Scale, ikke kan betragtes som en ”golden standard”. På baggrund af artiklen får vi et billede af, at 2MWT kan benyttes som et diagnostisk, prædiktivt redskab til at vurdere, hvor godt den enkelte protesebruger efter endt hospitalsophold funktionelt klarer sig med sin protese.

Samlet vurdering og konklusion

De tre inkluderede studier vurderer reliabilitet og validitet af 2MWT. Studierne er generelt af lav kvalitet - fra ”fair” til ”poor”. Grunden til dette er, at testen ikke har været mulig at sammenligne med en ”gold standard” test. Derudover er der mangel på et studie med et prospektivt design og der er meget få testpersoner i studierne.

På baggrund af de 3 studier kan vi konkludere, at 2MWT kan gennemføres og reproduceres hos benamputerede med protese. 2MWT kan prædiktere, om patienten har funktionelle begrænsninger i fh.t. gang med protese. Studierne indikerer, at 2MWT er følsom for ændringer over tid hos benamputerede.

Vi savner resultater på den absolutte reliabilitet for at få et indblik i målefejl og dermed kunne indføre testen i klinisk praksis.          
2MWT er praktisk, enkel, hurtig og nem at udføre for både testere og deltagere og giver en god idé om patienternes gangfunktion med protese.

Der er brug for yderligere studier af god kvalitet, der kan belyse validitet og reliabilitet af 2MWT til protese patienter.

Erklæring om forfatternes uafhængighed

Ingen fagpolitiske eller økonomiske interessekonflikter.

Referencer

1)     Kristensen M T, Holm G, Kirketerp-Moller K, Krasheninnikoff M et al. Very low survival rates after non -traumatic lower limb amputation in a consecutive series: what to do? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2012; 14: 543-547

2)     Eneroth M. Amputation for vascular disease. Prognostic factors for healing,long-term outcome and costs. 1997. Lund University, Department of orthopedics, Lund University Hospital, Sweden.

3)     Gremeaux V, Damak S, Troisgros O, Feki A et al. Selecting a test for the clinical assessment of balance and walking capacity at the definitive state after unilateral amputation: a comparative study. Prosthetic and Orthotic International 2012; 36: 415-422.

4)     Elliot. J Roth, Cardiovascular Disease in Patients with Dysvascular Amputation. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79: 205-15

5)     Brooks D, Hunter J. P, Parsons J et al. The 2-minute Walk Test as a Measure of Functional Improvement in Persons With Lower Limp Amputation. Arch. Phys. Med. Rehabil. vol. 82, 2001: 1478-1483.

6)     Pin T. W. Psychometric properties of 2-minute walk test: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil.2014; 95: 1759-75.

7)     Brooks D, Parsons J, Hunter J. P et al. Reliability of the 2-minute Walk in Individuals With Transtibial Amputation. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2002; 83: 1562-1565.

8)     Resnik L, Borgia M. Reliability of outcome measures for people with lower-limb amputations: distinguishing true change from statistical error. Phys Ther. 2011; 91:555-65.

9)     Parker K, Kirby RL, Adderson J et al. Ambulation of people with lower-limb amputations: relationship between capacity and performance measures. Arch Phys Med Rehabil. 2010; 91: 543-9.

10) COSMIN checklist, www.cosmin.nl

11) Sundhedsstyrelsens hjemmeside, www.sst.dk