Åstrands et-punkts cykelergometer test til moderat til svær apopleksi?

Titel

Er Åstrands et-punkts cykelergometer test valideret til personer over 18 år med en moderat til svær apopleksi?

Forfatter

Jørgen Roed Jørgensen, fysioterapeut. Center for Hjerneskade, København.

Publiceringsdato

Den 21. oktober 2014.

Baggrund for det kliniske spørgsmål

Fysiske og kognitive følger efter apopleksi medfører generelt et lavt funktionsniveau; aktivitet og deltagelse vanskeliggøres og medvirker til et lavt aktivitetsniveau (1). Personer med apopleksi har ofte en lav iltoptagelse, og i et review fra 2012 blev iltoptagelsen fundet til at ligge mellem 8 og 22 ml/kg/min. (2). Den lave iltoptagelse og et fordoblet iltforbrug under gang påvirker funktionsevnen (3). I et review fra 2009, hvor iltoptagelsens betydning for selvstændighed hos raske ældre blev undersøgt, antages i konklusionen, at tærsklen for selvstændighed ligger på 18 ml/kg/min. for mænd og 15 for kvinder (4). Dette underbygges af et studie fra 2010 som påviser en sammenhæng mellem funktionsevne, aktivitetsniveau og subjektivt vurderet sundhedsrelateret livskvalitet (5).

Et Cochrane review fra 2013 konkluderer, at konditionstræning der reelt øger konditionen, medfører en øget funktionsevne (6). Konditionstræning med henblik på øgning af funktionsevne og forebyggelse af inaktivitetsrelaterede sygdomme samt recidiv blevet anbefalet i Danmark siden 2003. I nationale og internationale retningslinjer findes ingen anbefalinger af et valideret redskab til målgruppen (7) (8) (9). 

En nøjagtig konditionstest kræver udstyr, der kan måle ilt- og kuldioxidkoncentrationer samt volumen på ud- og indåndingsluften under udførelse af en VO2max test. Dette udstyr er ikke tilgængelig i praksis. I praksis benyttes derfor ofte Åstrands et-punkts cykelergometertest. Denne test er ikke vurderet af Maaleredskaber, og der er ikke lavet et systematisk review ud fra COSMIN´s checkliste. Spørgsmålet er derfor om testen er valideret til personer med apopleksi.

Det kliniske spørgsmål

Er Åstrands et-punkts cykelergometer test valideret til personer over 18 år med en moderat til svær apopleksi?

Inklusionskriterier

Inklusionskriterierne er fastsat med henblik på at finde flest mulige studier, da det antages, at der ikke findes meget litteratur på området, og kriterier for apopleksiens sværhedsgrad er derfor ikke fastsat.

Søgestrategi / Dato og klokkeslæt for søgning / Udvælgelsesprocedure

Der blev søgt i følgende databaser: MEDLINE (PubMed), CINAHL(OVID), PEDro og The Cochrane Library.

Søgningen blev foretaget mellem den 1. og 7. september 2014. Publikationstidspunkt blev ikke begrænset.

Søgematrixen blev udarbejdet med henblik på at ramme bredt, da det antages, der ikke findes meget litteratur på området. Følgende søgematrix blev brugt:

Efter endt søgning blev titler og abstracts på 50 hits fra Pubmed, 347 hits fra CINAHL, 39 hits fra MEDLINE, 161 fra PEDro og 101 fra Cochrane gennemset. 6 artikler blev udtaget til gennemlæsning. Heraf blev 4 artikler ekskluderet, da de ikke omhandlede validering af Åstrands et-punkts cykelergometer test.

Følgende 2 studier blev endeligt inkluderet:

Eng et al., 2004 (10)

Lennon et al., 2012 (11)

Eng et al.

Formålet med studiet af Eng et al. er at undersøge test-retest reliabilitet og validitet af 3 submaximale test ift. til en VO2max. test af personer med apopleksi. I denne CAT vurderes studiet kun ift. submaksimal testen.

Testen, der benyttes af Eng et al., er ikke en Åstrand cykelergometertest. Men da testen er en submaksimal test og har stor lighed med Åstrands, vurderes studiet relevant ift. denne CAT.

 27 personer blev indkaldt efter telefonisk screening. 5 af disse kunne ikke imødekomme inklusionskriteriet, at opnå en puls på mindst 60 % af teoretisk maks. puls; 2 var medicinsk ustabile; 5 kunne ikke positionere ben på cykel, og 1 havde dysfagi. 2 personer udgik undervejs. 12 personer med en kronicitet på 3,5 år deltog i studiet, og følgerne beskrives i studiet som moderate.

Submaksimal testen blev udført som en del af VO2max. testen. Det submaksimale niveau var fastlagt til 85 % af teoretisk makspuls. Deltagerne opnåede i gennemsnit en maksimal puls på 95 % af den teoretiske makspuls. Test-retest reliabiliteten for maksimal testen var 0.93 med en SEM på 1.0 og for submaksimal testen 0.92 med en SEM på 1.1. Korrelation udregnes til 0.80 p<0.0.1.

Kritisk bedømmelse

Til bedømmelse af de 2 studier anvendes Sundhedsstyrelsens checkliste 5 – Diagnostiske tests.

VO2max testprocedure og kalibrering af testudstyr er detaljeret beskrevet, og testen vurderes som en valid guldstandard.

Proceduren for den submaksimale test er ligeledes detaljeret beskrevet. Der argumenteres ikke for valg af det høje submaksimale niveau og der anføres ingen referencer hertil.

Den submaksimale test var en del af den maksimale test og testeren var ikke blindet ift. resultater. Det øger risiko for bias, og studiet bør iflg. checkliste forkastes. Det er dog vanskeligt at blinde i denne situation. At den samme person udfører testene på samme tidspunkt, under samme forhold, kan derimod øge målenøjagtighed.

En sammenligning af en submaksimal test på 85 % af teoretisk maxpuls og en maksimal test på 95 %, medvirker til en høj korrelation, da der ikke er stor forskel på disse 2 tests.

Proceduren for undersøgelse af test-retest reliabilitet beskrives ikke, og disse undersøgelsesfund bør derfor iflg. checkliste forkastes.

Den interne validitet vurderes sluttelig som moderat.

I studiet opgives deltagernes følger efter apopleksi til at være moderate. Målgruppen vurderes dog at være let til moderat skadet, da selvvalgt ganghastighed over 8 meter er på 3,6 km/t i gns., og da 8 af personerne ved American Heart Association Stroke Functional Classification blev scoret til niveau 2, og 4 personer til niveau 3.

Den eksterne validitet vurderes som moderat.

Lennon et al.

Formålet med studiet er at teste Åstrands cykelergometertests brugbarhed på raske personer samt på personer med apopleksi, at identificere kliniske karakteristika, som vanskeliggør testning efter apopleksi og at undersøge validitet af Åstrands cykelergometer test ift. måling af iltoptagelse og teste retest reliablitet.

5 raske kvinder og 5 mænd med gns. alder på 32 år gennemførte testen, og protokollen blev fulgt af alle.

20 personer med kronisk apopleksi med lette til svære følger deltog i studiet. 2 personer kunne ikke gennemføre testen, og kun 7 personer opnåede det fastsatte submaksimale niveau, hvor en beregning af VO2max var mulig. Alder og betablokker-medicin var eneste signifikante barrierer for gennemførsel med henholdsvis en p værdi på 0.04 og 0.03.

Beregning af iltoptagelse vha. Åstrands nomogram blev sammenlignet med direkte måling af iltoptagelse, og her blev fundet en god interclass correlations coefficient (ICC) på 0.93 (CI 0.82 – 0.97)

Test-retest reliabilitet blev 9 uger efter initiale testning undersøgt hos 10 personer, hvoraf 4 opnåede det fastsatte submaksimale niveau. ICC var for estimering af VO2max på 0.94 og for beregning med nomogram på 0.96.

Kritisk bedømmelse

Protokol for testprocedure er detaljeret beskrevet og afprøves på raske personer inden testning af personer med apopleksi.  Måling af iltoptagelse på submaksimalt niveau vurderes som en valid guldstandard for sammenligning med Åstrands beregning ud fra nomogram.

Det er ikke beskrevet, hvorvidt det er den samme tester, der måler iltoptagelsen og beregner ud fra Åstrands nomogram og studiet bør iflg. checkliste forkastes. Da testdata hovedsagligt er tal, som skal aflæses og ikke et skøn, vurderes dette at minimere risiko for bias i nogen grad.

7 personer opnår det fastsatte submaksimale niveau ved den initiale test, og kun 4 personer ved retest, hvilket er få ift. vurdering af retest reliabilitet samt Identificering af kliniske karakteristika, der vanskeliggør testning.

På grund af den manglende blinding og det lave antal deltagere vurderes den interne validitet som moderat.

Deltagerne beskrives ud fra funktionstests som havende forskelligt funktionsniveau og repræsenterende personer med kronisk apopleksis forskellige funktionsniveau. Udvælgelsen er ikke nærmere beskrevet og det kan ikke afgøres, om metoden har sikret en repræsentativ stikprøve af målgruppen, hvorved den eksterne validitet vurderes som lav.

Konklusion

Grundlaget for denne CAT er 2 studier af moderat kvalitet. Det ene studie omhandler validering af Åstrands cykelergometertest. Det andet studie søger at validere en submaximal cykelergometertest, hvor det submaksimale niveau er 85 % at teoretisk maksimale puls. Ca. en tredjedel af deltagerne gennemfører testene og det lave antal deltagere mindsker resultaters pålidelighed.

Deltagere der gennemfører testene er ikke beskrevet og det er ikke sandsynligt, at de udgør en repræsentativ stikprøve af personer med kronisk apopleksi, men derimod har en let til moderat apopleksi.

Begge studier bruger iltoptagelsesmåler som guldstandard og finder en god korrelation mellem denne og submaksimal måling.

Test-retest reliabilitet kan ikke vurderes ud fra de 2 inkluderede tests, da proceduren herfor ikke er beskrevet.

Åstrands cykelergometertest vurderes ikke at være valideret til personer med kronisk apopleksi generelt. Det vurderes dog relevant, at benytte testen til måling af iltoptagelsen hos personer med en let apopleksi.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Ingen fagpolitiske eller økonomiske interessekonflikter.

Referencer

1. Rand D, Eng JJ, Tang PF, Jeng JS, Hung C. How active are people with stroke?: use of accelerometers to   assess physical activity. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2009;40(1):163-8.

2.    Smith AC, Saunders DH, Mead G. Cardiorespiratory fitness after stroke: a systematic review. International Journal of Stroke. 2012;7(6):499-510.

3.    Danielsson A, Willen C, Sunnerhagen KS. Measurement of energy cost by the physiological cost index in walking after stroke. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2007;88(10):1298-303.

4.    Shephard RJ. Maximal oxygen intake and independence in old age. British journal of sports medicine. 2009;43(5):342-6.

5.    Rand D, Eng JJ, Tang PF, Hung C, Jeng JS. Daily physical activity and its contribution to the health-related quality of life of ambulatory individuals with chronic stroke. Health and quality of life outcomes. 2010;8:80.

6.    Saunders DH, Sanderson M, Brazzelli M, Greig CA, Mead GE. Physical fitness training for stroke patients. The Cochrane database of systematic reviews. 2013;10:CD003316.

7.    NKR høringsversion, www.SST.dk

8.    Exellence NIfHaC. Stroke rehabilitation Long-term rehabilitation after stroke. 2013;NICE clinical guideline 162.

9.    Norine Foley MSc SPMP, Robert Teasell MD, Campbell Nerissa PhD, Marina Richardson MSc, Amanda McIntyre MSc. Mobility and the Lower Extremity. wwwebrsrcom. 2013.

10.    Eng JJ, Dawson AS, Chu KS. Submaximal exercise in persons with stroke: test-retest reliability and concurrent validity with maximal oxygen consumption. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2004;85(1):113-8.

11.    Lennon OC, Denis RS, Grace N, Blake C. Feasibility, criterion validity and retest reliability of exercise testing using the Astrand-rhyming test protocol with an adaptive ergometer in stroke patients. Disability and rehabilitation. 2012;34(14):1149-56.