Tilbage til arbejde med kroniske lænderygsmerter

Titel

Tilbage til arbejde med kroniske lænderygsmerter

Speciale

Rehabilitering

Forfatter

Jonas Ammundsen Ipsen, studerende, cand.scient.fys
Email: ipsen87@gmail.com

Publiceringsdato

Den 9. april 2019

Baggrund for det kliniske spørgsmål

I Danmark lever ca. 20% af befolkningen med kroniske smerter (Sjogren, Ekholm et al. 2009). De lider som følge af deres smerter med nedsat livskvalitet, og med mere kontakt til sundhedsvæsenet end personer uden kroniske smerte (Becker, Bondegaard Thomsen et al. 1997, Eriksen, Jensen et al. 2003). Personerne som lider af kroniske lænderygsmerter (KLS), er ikke en undtagelse, og herudover ved vi, at de har 5.5 millioner flere sygedage om året end raske (Illemann Christensen and Sundhedsstyrelsen 2014).

Lænderygsmerter vurderes som kroniske når de persisterer udover 3 måneder, og hvis de i et væsentligt omfang påvirker personens emotionelle og fysiske tilstand. Om de er primære eller muskoloskeletale afhænger af om de kan tilskrives sygdom i de anatomiske strukturer (Treede, Rief et al. 2015.

På grund af kompleksiteten som kendetegner personerne med KLS anbefaler man i dag, at behandlingen foregår i multidisciplinære teams, og at man tilbyder en individuelt tilrettelagt indsats (lænderygsmerter 2017).

Vi ved fra litteraturen, at personer med KLS er i øget risiko for at miste kontakten til arbejdsmarkedet, og at de har sværere ved at komme tilbage til arbejdet efter en sygemelding (lænderygsmerter 2017). Det er derfor vigtigt at indsatsen har fokus på at understøtte den sygemeldtes returnering til arbejde. Ansvaret for at sikre det fokus, er et fællesansvar for alle de sundhedsprofessionelle (lænderygsmerter 2017).

På de regionale smerteklinikker tilbydes en individuelt tilrettelagte og multidisciplinære indsats til personer med KLS, men om de har succes med at få personer med KLS tilbage i arbejde er ukendt.

Det kliniske spørgsmål

"Øger, et ikke-kirurgisk multidisciplinært og individuelt tilrettelagt forløb på en regional smerteklinik sandsynligheden for, at personer som er sygemeldte som følge af KLS kommer tilbage til arbejde?"

Inklusionskriterier

Population: sygemeldte personer med KLS.
Intervention: ikke-kirurgisk multidisciplinært og individuelt tilrettelagt forløb på en smerteklinik
Outcome: Tilbage til arbejde.
Sprog: Engelsk Dansk
Alder på studie: <10 år

Søgestrategi

Der er foretaget en systematisk litteratursøgning i databaserne Medline(pubmed), Embase(Ovid) og Cochrane Library(CDSR og Central) d.27-02-2019, se tabel 1.

Synonymerne anvendt i fokusområderne er identificeret gennem kaskade-søgninger i google scholar, pubmed og basic search i embase(ovid). Herudover er nøgleord beskrevet under MesH terms (Pubmed) og medical subject headings(Ovid) anvendt. Søgningen er tilpasset de enkelte databaser.

Gennem kaskadesøgning identificeres følgende guidelines:

• tværsektorielle forløb for personer med kroniske lænderygsmerter.
• European guidelines for the management of chronic non-specific low back pain

Den systematiske søgning resulterede i 165 hits herunder 30 dubletter. 135 artikler er gennemgået ift. inklusionskriterierne i title/abstract hvilket resulterede i yderligere 132 artikler blev ekskluderet. De resterende 5 artikler er vurderet i fuldtekst i forhold til inklusionens kriterierne, som medførte 4 studier blev ekskluderet.

Inkluderet studie

Employment status five years after a randomised controlled trial comparing multidisciplinary and brief intervention in employees on sick leave due to low back pain. Pedersen, P. Nielsen, C. V. Jensen, O. K. Jensen, C. Labriola, M.

Kritisk bedømmelse

I det inkluderede studie evalueres i hvor høj grad deltagerne fra et randomiseret kontrolleret forsøg (RCT), er kommet tilbage i arbejde ved fem års follow-up (Jensen, Jensen et al. 2011).

Deltagere: Det inkluderede studie, har et frafald på 6 deltagere som følge af død og emigration. Studiet har 231 i kontrol- og 233 i interventionsgruppen, som alle er sygemeldte ved studiestart. Deltagerne har været sygemeldte i 4-16 uger, som følge af lænderygsmerter, og de er henviste til smerteklinikken på Silkeborg sygehus fra egen læge. Deres indkomst er fulgt på ugebasis gennem DREAMdatabasen. Deltagerne blev antaget som værende i arbejde, hvis de ikke havde registrerede udbetalinger i databasen.

Intervention: Kontrolgruppen modtog en undersøgelse og samtale. Herefter de blev afsluttet til egen læge. Interventionsgruppen modtog samme initial behandling som kontrolgruppen, men fik efterfølgende lagt en målrettet, individuelt tilpasset og multidisciplinær rehabiliteringsplan, som havde formål at sikre hel eller delvis returnering til arbejdsmarkedet. Forløbet fortsatte til deltagerne var tilbage i arbejde, eller indtil det vurderes som umuligt at få deltageren tilbage i arbejde.

Outcome: Resultatet er estimeret som en work participation score (WPS).
WPS: antal uger i arbejde / antal uger på overførsel + antal uger i arbejde.
Efter 5 år havde 51% af kontrolgruppen en WPS >75 og i interventionsgruppen var det 41% der havde en WPS >75. Den relative risiko for at deltagerne i interventionsgruppen er tilbage i arbejde efter 5 år sammenlignet med kontrolgruppen er 0,81 (0.67;0,99). Forfatterne konkluderer, at der ikke signifikant forskel mellem kontrol- og interventionsgruppens tilbagevenden til arbejde set over en femårig periode. Da interventionsgruppen havde en højere WPS de første 2 år og kontrolgruppen har en højere WPS efter 5 år.

Samlet vurdering samt konklusion

Studiets interne validitet er vurderet ud fra Cochranes Risk of Bias Tool, (Jorgensen, Paludan-Muller et al. 2016) Risk of bias er vurderet til some concerns. I studieprotokollen er power beregningen baseret på 2 subgrupper, mens der i studiet er anvendt 4 subgrupper. 47 af deltagerne i kontrolgruppen og 53 af deltagerne i interventionsgruppen har ikke besvaret spørgeskemaerne, men er medtaget i de sekundære analyser. Om det har en konsekvens for randomiseringen er ukendt. Herudover har deltagerne og sundhedsprofessionelle været bevidste om, hvem deltagerne i interventionsgruppen var, mens analytikerne og forfatterne var blændet.

Eksterne validitet

Deltagerne er ved inklusion alle sygemeldte, og de er henvist til et forløb på en regional smerteklinik hvor de modtager en individuelt tilrettelagt og multidisciplinær indsats med fokus på returnering til arbejdsmarkedet. Det fremgår hverken af studiet, protokollen eller RCT om deltagerne lider af KLS. Det vurderes dog at deres fysiske og emotionelle tilstand må være påvirket da de er sygemeldte, og varigheden af sygemelding på 4-16 uger betyder at en del af deltagerne har lidt af smerterne i >3 måneder. Den eksterne validitet vurderes derfor som høj.

Graduering af evidens

Gradueringen af evidens er foretaget med GRADE (Atkins, Eccles et al. 2004.

Studiet er et RCT og er som udgangspunkt på et højt evidensniveau. Evidensen for studiet downgrades med en som følge af indirectness. Det vurderes som rimeligt, da der i inklusionskriterierne blev eftersøgt studier på KLS. Den samlede gradering af evidensen vurderes som værende moderat (+++0).

Clinical implications

Resultaterne indikerer, at der ikke er et dosis-responssammenhæng, og at mereffekten ved en stor intervention sammenlignet med en lille intervention er tæt på nul. Resultaterne kan ikke generaliseres til alle personer sygemeldte som følge af lænderygsmerter, og det vil være relevant at undersøge om der er effektforskel, når man f. eks. undersøger subgrupperne af personer, som ses på de regionale smerteklinikker.

Referencer

Atkins, D., et al. (2004). "Systems for grading the quality of evidence and the strength of recommendations I: critical appraisal of existing approaches The GRADE Working Group." BMC Health Serv Res 4(1): 38.

Becker, N., et al. (1997). "Pain epidemiology and health related quality of life in chronic non-malignant pain patients referred to a Danish multidisciplinary pain center." Pain 73(3)

Eriksen, J., et al. (2003). "Epidemiology of chronic non-malignant pain in Denmark." Pain 106(3): 221-228.

Illemann Christensen, A. and Sundhedsstyrelsen (2014). Danskernes sundhed - den nationale sundhedsprofil 2013. Kbh., Sundhedsstyrelsen

Jensen, C., et al. (2011). "One-year follow-up in employees sick-listed because of low back pain: randomized clinical trial comparing multidisciplinary and brief intervention." Spine (Phila Pa 1976) 36(15): 1180‐1189.

Jorgensen, L., et al. (2016). "Evaluation of the Cochrane tool for assessing risk of bias in randomized clinical trials: overview of published comments and analysis of user practice in Cochrane and non-Cochrane reviews." Syst Rev 5: 80.

lænderygsmerter, A. v. f. f. m. m. k. (2017). "Anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med kroniske lænderygsmerter." Sundhedsstyrelsen(1.1 .

Sjogren, P., et al. (2009). "Epidemiology of chronic pain in Denmark: an update." Eur J Pain 13(3): 287-292.

Treede, R.-D., et al. (2015). "A classification of chronic pain for ICD-11." Pain 156(6): 1003-1007.

Erklæring om forfatterens uafhængighed

Undertegnede har ingen økonomiske eller fagpolitiske interesser for udarbejdningen af denne CAT.